INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar Ke : 1RSUD.

ABDUL AZIZ IRNA/ Ruangan : INTERNA/ ICU

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

No. RM: Ruangan Asal :IGD Diagnosa : Tgl.MRS:

Nama/Umur : / tahun Alasan MRS: Ket. MRS:

Alamat :
Riwayat penyakit: Pindah Ruangan/tgl:
BB/TB/LPT: Riwayat Keluarga :
Riwayat Alergi : Nama Dokter:
Pekerjaan :

Nama Farmasis:

Tanggal Pemberian Obat

No Nama Obat

1.

2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.
9.
10.
 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Catatan :

Riwayat Pengobatan : IGD :

Hasil Diagnostic :

Hasil Laboratorium :

Status Pasien :
Keterangan : √: pemakaian per oral •: pemakaian intra vena : pemakaian subkutan : pemakaian topikal

Regimen Kemoterapi Sebelumnya:

Nama Pasien : No.RM :

Tanggal
NO. DATA KLINIK

1. Suhu (36-37)0C
2. Nadi (80-100x/menit)
3. RR (18-20x/menit)
Tekanan Darah (120/80
4.
mmHg)
5. KU / GCS

6. Mual/muntah

7. Skala nyeri

8. ADL

9. Sesak

10. BAB

11. BAK

12. Pusing

13. SaO2
14. Kesadaran
15. BPS (Behavior Pain Scale)
Nama Pasien : Umur Tahun No.RM :

02/1006/10bTanggal
NO
Data Lab. Normal
19/11 (Pre O.) 19/11 (P. O.) 27/11 28/11 29/11 2/12 5/12
1. Hemoglobin 13,2 - 17,3 g/dL
2. Jumlah Leukosit 3800 – 10.600/µl
3. Jumlah Trombosit 150.000 – 440.000/µl
4. Hematokrit 40-52%
5. Jumlah Eritrosit 4,4-5,9 106/µl
B: 1, E: 2-4, M: 2-8
Bt: 3-5
6. Hitung Jenis Leukosit
Sg: 50-70
L: 25-40
7. Creatinin 0,7-1,5 mg/dl

8. Ureum 10-50 mg/µl

9. Natrium 135-147 mEq/L

10. Kalium 3,5-5 mEq/L

11. Clorida 95-105 mEq/L

12. GDS <140 mg/dl/2 jam