PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya setelah mendapat penjelasan secara rinci dan sudah mengerti hal yang berkaitan
dengan Pendataan Keluarga Sehat di Wilayah RW 06 Kelurahan Pancoran Mas Kota Depok,
maka dengan ini saya setuju dan bersedia untuk diwawancarai dalam Pendataan Keluarga Sehat
dengan sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Bila saya menolak, maka saya wajib
menyerahkan alasan konkrit secara tertulis dan bermaterai kemudian diberikan langsung kepada
Dinas Kesehatan kota Depok dan bersedia menerima sanksi apapun.

No Nama Alamat Rumah Nomor BPJS Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.

Mengetahui, Depok, 31 Januari 2018

Pelaksana UPT. Puskesmas Pendata Wilayah
Kec. Pancoran Mas

dr Yuliani
Nip. 196707092008012004 ( )