BAB IV

PEMBAHASAN

Pelaksanaan asuhan keperawatan secara murni mengacu pada konsep dan teori yang
sudah ada, bukanlah suatu upaya yang mudah, sering ditemukan kesenjangan antara
keduanya. Dalam BAB ini penulis akan menjelaskan tentang kesesuaian maupun kesenjangan
antara kasus nyata yang ditemukan di lapangan dengan teori yang ada serta factor
penghambat dan pendukung terhadap proses keperawatan yang telah diberikan pada Ny. K
dengan Gagal ginjal kronik di ruang Bougenville BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya pada tanggal 11 November 2015. Pembahasan akan dimulai dengan beberapa tahapan
dalam proses keperawatan secara sistematis, dimulai dengan pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta pendokumentasian. Adapun
pembahasan yang penulis lakukan sebagai berikut :

4.1 Pengkajian
Dalam pengkajian asuhan keperawatan pada Ny. C yang dilakukan dari tanggal 11
November 2015 dengan CKD, data didapat secara langsung melalui wawancara,
pengkajian, pemeriksaan fisik, serta didokumentasikan pada klien dan keluarga
ditemukan data-data pasien mengeluh sesak nafas, nadi kuat, badan lemah, mudah lelah,
edema pada ekstremitas bawah, warna kulit kehitaman, berat badan turun dari 55 kg
menjadi 50 kg, pasien juga terlihat pucat, Hb pasien 9,3 g/dl, ureum 75 mg/dl, creatinin
8,11 mg/dl. Sedangkan menurut Doenges ( 1999 : 626 ) pengkajian pada pasien gagal
ginjal diantaranya kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak, nadi kuat,
edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak, tangan, pucat, kulit coklat
kehijauan, kuning, ansietas, perubahan kepribadian, perubahan warna urine, contoh :
kuning pekat, merah, coklat berawan. Penurunan berat badan, mual, muntah, oliguria,
dapat menjadi anuria. Distensi abdomen/ asites, pembesaran hati ( Tahap akhir ),
perubahan turgor kulit/ kelembaban. Nafas pendek, sesak nafas, batuk dengan/ tanpa
sputum kental dan banyak, peningkatan frekuensi/ kedalaman ( pernafasan Kusmaul),
batuk produktif dengan sputum merah muda encer ( edema paru ).

51
 52

Dari hasil pengkajian Ny. K dengan teori menurut Doenges ada beberapa kesamaan
yang ditemukan penulis diantaranya sesak nafas, nadi kuat, edema pada ekstermitas
bawah, penurunan berat badan, batuk produktif dengan sputum merah muda ( edema
paru ). Tidak munculnya beberapa gejala pada pengkajian Ny. K yang sesuai dengan
tinjauan teori karena pada saat pengkajian menemukan data subjektif ( data yang
dikeluhkan pasien ) dan data objektif ( data yang dapat dilihat oleh perawat ) pada saat itu.
Perbedaan data ini merupakan merupakan respon yang diberikan oleh pasien terhadap
gejala itu tidak semua terdapat pada teori.
Factor pendukung penulis pada saat melakukan pengkajian adalah pasien dan
keluarga cukup kooperatif dalam memberikan informasi yang dibutuhkan, dan dari
petugas perawat ruang Bougenville tentang Gagal Ginjal kronik yang di derita pasien,
serta ditunjang oleh tersedianya literature dan petunjuk acuan pengkajian yang telah
disediakan institusi. Sedangkan factor penghambat saat melakukan pengkajian yaitu
penulis terkendala masalah waktu yang cukup singkat dan itu hanya beberapa jam saja.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Dari hasil pengkajian pada Ny. K penulis mengangkat tiga diagnosa keperawatan
berdasarkan dari analisa data yang diperoleh penulis, yaitu : Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan peradangan di bronkus, penumpukkan secret, sekresi
sulit dikeluarkan, obstruksi, dan sesak nafas, Kelebihan Volume Cairan
berhubungan dengan penurunan haluaran urine, dan Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, makanan yang tidak ade kuat,
gangguan pemenuhan nutrisi. Sedangkan pada teori Gagal ginjal Kronik diagnosa
keperawatan yang mungkin muncul menurut smeltzer ( 2001 ) ada tujuh diagnosa
keperawatan yaitu : kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan
haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium, perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah,
pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa mulut, Penurunan curah
 53
jantung berhubungan dengan perubahan irama, volume sekuncup. Keletihan
sehubungan dengan penurunan produksi energy. Perubahan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis
respiratorik. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis. Gangguan
konsep diri (gambaran diri) sehubungan dengan penurunan fungsi tubuh, tindakan
dialisis, koping maladaptif.
Dari hasil pengkajian pada Ny. K dengan teori menurut smeltzer ( 2001 ) ada
beberapa kesamaan yang ditemukan penulis diantaranya bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan peradangan di bronkus, penumpukkan secret, sekresi
sulit dikeluarkan, obstruksi, dan sesak nafas. Penulis mengangkat diagnosa ini
karena pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak
sedikit darah, dan data objektifnya pasien berbaring posisi semi fowler, terpasang
𝑂2 2 L/menit dan terlihat penggunaan otot bantu pernafasan yaitu dada dan perut.
Pada diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran
urine, penulis mengangkat diagnosa ini karena saat pengkajian pasien mengatakan
“ kencing saya sedikit dan kaki saya bengkak”. Dan data objektifnya terlihat
edema pada ekstremitas bawah pitting edema >2 detik, Berat Badan turun dari 55
kg menjadi 50 kg, input 550 cc, sedangkan output 300 cc. IWL sebanyak 250 cc.
Resiko Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan anoreksia, mual dan
muntah . penulis mengangkat diagnosa ini karena pada saat pengkajian pasien
mengeluh nafsu makan berkurang hanya ½ porsi saja, dan data objektifnya
muntah 2 kali, nafsu makan berkurang dari sebelumnya. Sebelum sakit 1 porsi
dan sesudah sakit ½ posi saja, mual, konjungtiva anemis.

Dari ketiga diagnosa yang diangkat, ada dua diagnosa yang sama dengan
diagnosa yang mungkin muncul menurut smeltzer ( 2001 ) yaitu kelebihan
volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine dan resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
 54

mual muntah dan intake makanan yang tidak adekuat. Adapun satu diagnosa yang
yang tidak sama pada teori smeltzer yaitu bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan adanya peningkatan sputum, secret kental. Penulis
mengangkat diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan adanya peningkatan sputum, secret kental karena saat pengkajian pasien
mengeluh sesak nafas, batuk berdahak sedikit keluar darah, dan data objektifnya
pasien terpasang 𝑂2 nasal kanul 2 Liter/menit, pasien tampak lemah, RR pasien
24 kali/menit,penggunaan otot bantu nafas dada dan perut, posisi baring pasien
semi fowler. Oleh sebab itu, penulis mengangkat diagnosa keperawatan bersihan
jalan nafas tidak efektif.

Adapun factor pendukung dalam perumusan diagnosa keperawatan adalah

terkumpulnya data-data masalah keperawatan dari respon pasien dan data objektif
yang dapat dilihat untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien.
Sedangkan factor penghambatnya bagi penulis adalah kurangnya ketelitian dan
keterbatasan pengetahuan dari penulis dalam merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan pasien.

4.3 Perencanaan / Intervensi

Perencanaan adalah suatu perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien atas
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Yang perlu dipersiapkan langkah-
langkah untuk membuat suatu perencanaan adalah yang pertama pengumpulan
data, mengidentifikasi masalah yang dijadikan diagnosa, menetapkan tujuan-
tujuan yang dilakukan, mengidentifikasi hasil dan yang terakhir penulis ( perawat )
memilih perencanaan/Intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dan tujuan
yang diinginkan. Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah, pada kasus
Ny. K yang menjadi prioritas masalah keperawatan adalah bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan peradangan di bronkus, penumpukkan secret,
 55

sekresi sulit dikeluarkan, obstruksi, dan sesak nafas, kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan haluaran urine, dan resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah, intake
makanan yang tidak adekuat. Sedangkan menurut Smeltzer ( 2001 : 1451-1456 )
prioritas keperawatan pada Gagal Ginjal Kronik adalah mempertahankan berat
badan ideal tanpa kelebihan cairan, mempertahankan masukan nutrisi yang
adekuat, tidak terjadi kerusakan integritas kulit, meningkatkan pengetahuan
mengenal kondisi dan penanganan yang bersangkutan, berpartisipasi dalam
aktivitas yang dapat ditoleransi, memperbaiki konsep diri, dan tidak mengalami
infeksi.

Dalam membuat perencanaan penulis menyesuaikan dengan sumber-sumber

referensi yang berhubungan dengan Gagal Ginjal Kronik, tetapi tidak semua
perencanaan yang ada diteori diangkat oleh penulis. Ada beberapa perencanaan
pada kasus Ny. K dengan teori yang tidak terdapat criteria waktu sedangkan pada
kasus kriteria waktu 1 x 7 Jam, dari masing-masing diagnosa.

Pada diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

peradangan bronkus, penumpukkan secret, sekresi sulit dikeluarkan, obstruksi,
dan sesak nafas, perencanaan bertujuan agar kebutuhan oksigen tercukupi dengan
Sesak nafas berkurang, Frekuensi batuk berkurang Tanda – tanda vital dalam batas
normal,TD= 120/80 mmHg, RR= 16-24 kali/ menit N = 60-110x/menit S = 36,5ºC-
37,5ºC , Tidak ada nafas tambahan seperti ronchi, Tidak terpasang 𝑂2 lagi , Tipe
pernafasan dada dan perut.

Pada diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan berhubungan dengan

penurunan haluaran urin, perencanaan bertujuan terjadi keseimbangan cairan, edema
berkurang atau hilang, berat badan stabil, tidak menunjukkan tanda-tanda asites, pitting
edema berkurang dengan rencana tindakan awasi tanda-tanda vital, Kaji cairan yang
 56
disukai klien, observasi adanya edema pada pasien, observasi pencatatan input dan
output cairan, Anjurkan pada keluarga dan pasien agar dapat membatasi masukan
cairan, , Kolaborasi dengan dokter dalam : Pemberian diuretic, Proses dialysis ( HD ).
Dokumentasi hasil rencana tindakan yang telah dilaksanakan.

Pada diagnosa keperawatan resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan adanya anoreksia, mual dan muntah serta intake makanan
yang tidak adekuat. Perencanaan bertujuan pasien menunjukkan nafsu makan meningkat
dengan criteria hasil : Adanya peningkatan Berat Badan, Berat Badan ideal sesuai tinggi
badan , Nafsu makan bertambah, Mual Muntah tidak lagi dengan rencana tindakan : Kaji
adanya alergi makanan, Timbang berat badan pasien, Identifikasi makanan kesukaan
pasien, Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah di programkan, Berikan
makanan sedikit tapi sering, Kolaborasi dengan dokter pemberian obat hipertensi,
kolaborasi dengan ahli gizi dalam diet rendah garam dan protein

4.4 Pelaksanaan / Implementasi

Pelaksanaan / Implementasi keperawatan adalah tahap pada tindakan nyata yang

dilakukan perawat kepada pasien mengacu pada perencanaan/ Intervensi. Yang
perlu disiapkan sebelum melakukan pelaksanaan/implementasi adalah melihat
teori tentang proses keperawatan pada pasien dengan Gagal Ginjal Kronik,
perawat harus menyelidiki dan mempelajari untuk menyusun rencana asuhan
keperawatan untuk pasien, yang kemudian disajikan dalam bentuk rencana untuk
pedoman melakukan tindakan. Pelaksanaan tindakan keperawatan penulis sesuai
dengan rencana tindakan berdasarkan prioritas masalah yang dilakukan 1x7 jam.
Diagnosa keperawatan yang pertama penulis melakukan delapan tindakan
keperawatan diantaranya : Mengobservasi Tanda- Tanda Vital Pasien, Mengauskultasi
suara nafas pada pasien, Memonitor status oksigen pasien, Mempertahankan Intake 2500
ml per hari, Mengatur posisi klien dengan semi fowler, Mengajarkan batuk efektif kepada
 57
pasien, Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan seperti ambroxol 3x1 ,
Berkolaborasi dengan dokter pemberian 𝑂2 menggunakan nasal kanul.

Diagnosa keperawatan yang kedua penulis melakukan lima tindakan

keperawatan diantaranya : Mengkaji cairan yang disukai klien, Mengobservasi adanya
edema pada pasien, Mengobservasi pencatatan input dan output cairan, Menganjurkan
pada keluarga dan pasien agar dapat membatasi masukan cairan, Berkolaborasi dengan
dokter dalam : Pemberian diuretic, Proses dialysis ( HD ).

Diagnosa ketiga penulis melakukan tujuh tindakan keperawatan diantarannya :

Mengkaji adanya alergi makanan, Menimbang berat badan pasien, Mengidentifikasi
makanan kesukaan pasien, Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah di
programkan, Memberikan makanan sedikit tapi sering, Berkolaborasi dengan dokter
pemberian obat hipertensi, Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam diet rendah garam dan
protein.

Sedangkan menurut price ( 2005 : 965 ) prinsip-prinsip dasar penatalaksanaan

konservatif sangat sederhana dan didasarkan pada pemahaman mengenai batas-batas
ekskresi yang dapat dicapai oleh ginjal yang terganggu. Selain itu, terapi diarahkan pada
pencegahan dan pengobatan komplikasi yang terjadi yaitu : pengaturan diet protein,
pengaturan diet kalium, dan pengaturan diet natrium dan cairan. Dalam melakukan
intervensi penulis menyesuaikan dengan referensi Gagal Ginjal Kronik.

4.5 Evaluasi
Evaluasi adalah hal yang memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Evaluasi keperawatan yang pertama penulis mendapatkan hasil data
subjektif pasien mengatakan “ Nafas saya masih terasa sesak “. Data objektif yang
ditemukan kesadaran Compos methis, Masih terpasang 𝑂2 menggunakan nasal kanul 2
Liter/ menit, Klien tampak gelisah, lemas, dan masih tampak sesak , Batuk berdahak dan
berdarah ( + ), Tanda – Tanda Vital TD : 180/100 mmHg RR : 24 x/menit N : 90 x/
 58
menit , S : 36,5ºC , Posisi semi fowler, menggunakan stopper, Diberikan obat syr
ambroxol 3 x 1. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.
Evaluasi keperawatan yang kedua penulis mendapatkan hasil data subjektif
Pasien mengatakan “ kencing masih sedikit sekitar 1 gelas aqua per hari dan kaki saya
bengkak ” dan data Objektif yang ditemukan Kesadaran Compos Methis, Kencing
sedikit sekitar 1 gelas aqua , Edema bagian ekstremitas bawah , Pitting edema derajat II ,
Input : Minum 1 gelas aqua/ hari = ± 250 𝑐𝑐 , 1 gelas teh manis = ± 300 𝑐𝑐, Output
urine = ±300 cc, IWL = ± 250 cc ( kelebihan volume cairan), Di berikan injeksi
Furosemide 3 x 2. Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.
Evaluasi keperawatan yang ketiga penulis mendapatkan hasil data subjektif
pasien mengatakan “ sekarang nafsu makan saya meningkat dari sebelumnya”. Dan data
Objektifnya Kesadaran Compos methis, Pasien tampak lemas, Makan lebih dari
setengah porsi, Bising usus 8 x / menit, BB Masih 50 kg, IMT = 22,2 kg ( Ideal ),
Konjungtiva anemis, Muntah ( - ), Mual ( + ) masalah teratasi sebagian, lanjutkan
intervensi. Dari ketiga diagnosa ini tidak ada diagnosa yang masalah teratasi.
Sedangkan menurut Nursalam ( 2001 : 71 ) evaluasi adalah tindakan intelektual
untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakkan seberapa jauh diagnosa
keperawatan,, rencana tindakan, dan pelaksanaannya yang sudah berhasil dicapai.
Evaluasi memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses dapat dilihat dengan membandingkan antara proses dengan pedoman
atau perencanaan proses tersebut ( Mubaraq, 2006 : 88 ).

4.6 Pendokumentasian
Penulis mendokumentasi asuhan keperawatan pada Ny. K kedalam format
asuhan keperawatan yang sudah ada, yang telah dilakukan tanggal 11 November
2015 penulis melakukan pendokumentasian melalui proses keperawatan meliputi
pengkajian yaitu penulis melakukan pengkajian awal di catat dalam riwayat atau
data dasar pasien, perumusan diagnosa dan perencanaan atau intervensi dilakukan
pencatatan pada lembar asuhan keperawatan yang tersusun dari masalah/
 59
kebutuhan pasien dan rencana perawatan, pelaksanaan atau implementasi dicatat
dalam catatan kemajuan, dan evaluasi dicatat dalam catatan kemajuan atau
rencana perawatan yang ada pada format asuhan keperawatan yang telah
diberikan.
Hal ini juga didukung oleh pendapat yang dikemukakan menurut potter &
perry ( 2005 : 233 ) bahwa dokumentasi keperawatan adalah segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang.