BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : GIJAINURI

Nim : 2013.C.05a.0490

Ruang Praktek : Bougenville

Tanggal Praktek/ Jam Pengkajian : 13 Februari 2018/ 09.00 WIB

3.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh penulis hari Selasa, 13 Februari 2018
pukul 09.00 Wib bertempat di ruang Bougenville BLUD Rs. Dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya, dengan teknik anamnesa ( Wawancara ), Observasi, pemeriksaan
fisik, dan data objektif didapatkan data-data sebagai berikut :
3.1.1 Identitas Pasien
Klien bernama Nn. H, klien berusia 21 tahun, klien berjenis kelamin
perempuan, klien berasal dari Buntok dan berkebangsaan Indonesia dan menetap di
Buntok bersama kedua orang tuanya, agama yang di anut klien yaitu Islam, pekerjaan
klien sebagai seorang mahasiswa, pendidikan terakhirnya yaitu SMA. Klien sempat
dirawat di RS Buntok selama 2 hari kemudian Klien dirujuk di RSUD SILVANUS
pada tanggal 09 Februari 2018 karena semakin melemah, dengan diagnosa medis
Hipokalemia.

3.1.2 Riwayat Kesehatan / Perawatan

3.1.2.1 Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan badan saya terasa lemah.

27
 28
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat pengkajian pasien rujukan dari RS Buntok pada tanggal 09
Februari 2018 dibawa ke IGD RSUD SILVANUS dengan keluhan kelemahan
anggota gerak sejak kemarin, muntah (+) 4x sehari, di IGD pasien mendapat
terapi infus RL + drip KCL 2 FLS – 20 tpm, inj cettriaxone 2x1 gr, inj
Ranitidine 2x50 mg, p/o KSR 3x1. Kemudian pasien diantar ke ruang
Bougenville kamar 4, diruangan pasien medapat terapi obat inj. Cettriaxone
2x1 gr, inj Ranitidine 2x50 mg, inj RL- 20 tpm, p/o KSR 3x1, cek
Laboratorium, NCL, K, CL.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan saya pernah masuk RS dengan keluhan yang sama.

3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan saya tidak memiliki riwayat penyaki keluarga.
29
3.1.3 Genogram
Gambar 3.1 Genogram keluarga Ny. K
Secara spesifik hubungan anggota keluarga Ny. K dapat dilihat pada Genogram
keluarga 3 ( tiga ) generasi dibawah ini .

M
Keterangan :

= Laki-laki = Meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

= Pasien

3.1.4 Pemeriksaan Fisik

3.1.4.1 Keadaan Umum
Pada saat pengkajian tanggal 11 November 2015, keadaan pasien
kesadaran compos methis, berbicara lancar, penampilan rapi, dan posisi
terbaring ditempat tidur. Pasien tampak lemah, terpasang Infus RL →. 20 tpm
disebelah kanan. 30
3.1.4.2 Status mental :
Kesadaran pasien compos mentis, ekspresi wajah pasien tenang,
bentuk badan pasien kurus, cara berbaring terlentang atau terbatas, berbicara
pasien tampak jelas atau lancar, suasana hati pasien tampak sedih, penampilan
pasien tampak rapi. Fungsi kognitif pasien tampak baik, pasien menyadari
perubahan waktu seperti siang dan malam, pasien dapat mengenali perawat.
Mekanisme pertahanan adaptif. Tidak ada keluhan.
3.1.4.3 Tanda-tanda Vital
Saat dilakukan pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil TTV Nn.
H yaitu 36,5 ° C , nadi yaitu 79 x/ menit, pernapasan yaitu 19x/ menit, dan
tekanan darah yaitu 90/70 mm Hg.

3.1.4.4 Pernapasan (Breathing)

Bentuk dada pasien simetris, pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.
Irama pernapasan pasien yaitu secara teratur, tipe pernafasan dada dan perut,
 suara nafas vesikuler dan ditemukan adanya nafas tambahan berupa Bronchi
basah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3.1.4.5 Kardiovaskular (Bleeding)

Tidak adanya nyeri dada, pusing, sakit kepala. Capillary refill < 2
detik. Pasien tidak terlihat pucat, ictus cordis tidak terlihat, vena jugularis
tidak meningkat, dan suara jantung normal, lup dup.
Masalah keperawatan : tidak ada
3.1.4.6 Persyarafan (Brain)
Saat dilakukan pengkajian pada persyarafan di dapatkan data N sebagai berikut,
kesadaran pasien compos mentis, nilai GCS eye 4 membuka secara mata spontan,
verbal 5 dapat berorientasi dengan baik, motorik 6 mendengarkan perintah dengan
baik. Total nilai GCS 15 normal, pupil isokor, reflek cahaya kiri dan kanan positif.

3.1.4.6.1 Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I (Olfaktori), pasien dapat mencium bau minyak kayu putih,
nervus kranial II(Optic) dapat melihat dengan jelas, nervus kranial III pasien dapat
menggerakan bola mata, nervus kranial IV bola mata pasien dapat bergerak ke atas
dan ke bawah dengan normal, nervus kranial V(Trigeminal), rahang pasien dapat
mengatup dengan baik, nervus Kranial VI(Abdusen), kedua bola mata pasien dapat
bergerak ke kiri dan ke kanan, nervus Kranial VII(Fasial), pasien dapat tersenyum
dan mengerutkan dahi dan dapat mengencangkan wajahnya, nervus Kranial
VIII(Auditori), pasien dapat mendengar saat di ajak berbicara dan dapat merspon
dengan baik, nervus kranial IX(Glosofaringeal), pasien dapat membedakan asin dan
asam, nervus kranial X(Vagus), pasien dapat menunjukkan reflek muntah, nervus
kranial XI(Aksesori), pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu dengan baik,
nervus kranial XII (Hipoglosal), lidah pasien dapat bergerak menyamping ke atas dan
ke bawah.

3.1.4.7 Eliminasi Uri (Bladder)

Produksi urine± 1500 ml 3 x/hr, berwarna kuning jernih, berbau khas urine,
32
dan tidak ada masalah saat urine dikeluarkan.
Masalah keperawatan : Tidak ada

3.1.4.8 Eliminasi Alvi (Bowel)

Pada sistem eliminasi alvi, pengkajian yang didapatkan yaitu: dari hasil
pemeriksaan mulut dan faring tampak bibir pasien lembab, gigi lengkap dan gigi
tampak bersih, gusi tampak tidak ada peradangan, lidah tampak kemerahan tanpa
adanya sariawan, mukosa tampak lembab, tonsil tampak normal tidak tampak adanya
pembesaran tonsil, tidak tampak hemoroid. Pasien Buang Air Besar 2 x/hari, warna
kuning, konsistensi lunak, tidak ada masalah pada proses BAB. Pada pemeriksaan
fisik melalui pemeriksaan auskultasi pada abdomen didapatkan hasil bising usus 12
x/menit, pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan perkusi di dapatkan hasil
terdengar suara bising usus yaitu timpani (redup) dan saat dilakukan pemeriksaan
fisik palpasi tidak adanya nyeri tekan pada area epigastrik. Masalah Resiko yaitu
tidak ada.

3.1.4.9 Tulang – Otot – Integumen (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi pasien tampak bebas. tidak ada parese, tidak
ada hemiparase, tidak ada krepitasi, tidak terdapat bengkak, tidak terdapat kekakuan.
Ukuran otot simetris. Uji kekuatan otot pada ekstermitas atas dan bawah menunjukan
bahwa hasilnya normal dengan nilai atas 4 bawah 4 dan ekstrimitas bawah dengan
nilai bawah 4 bawah 4 . Tidak ada peradangan, tampak tulang belakang normal.
Tidak ada muncul masalah keperawatan.
3.1.4.10 Kulit-kulit Rambut
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik pada obat, makanan, dan kosmetik.
Suhu kulit terasa hangat, warna kulit tampak normal, turgor kulit baik, tekstur terasa
halus. Pada kulit pasien tidak terdapat jaringan parut, macula, pustula, nodula,
vesikula, papula dan ulkus. Tekstur rambut pasien halus dan merata. Bentuk kuku
tampak simetris dan kuku tampak kotor dan panjang. Masalah keperawatan defisit
perawatan diri.

3.1.4.11 Sistem Penginderaan

Sistem penginderaan meliputi mata dengan keadaan normal, telinga dan
hidung, hasil pemeriksaannya adalah. Fungsi pengelihatan pasien baik. Bola mata
bergerak normal. Hasil uji visus tampak normal. Sklera tampak normal berwarna
putih, kornea tampak bening, konjungtiva tampak merah muda, kornea tampak
bening, dan pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata dan lainnya.
Pendengaran berfungsi dengan baik. Hidung berbentuk simetris dan penciuman
sangat baik. Tidak ada keluhan lainnya. Tidak ada masalah keperawatan.

3.1.4.12 Leher dan Kelenjar Limfe

Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ditemukan adanya
massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan mobilitas
leher pasien bergerak secara bebas.

3.1.5 Pola Fungsi kesehatan

3.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan “kesehatan adalah kondisi badan yang kegiatan
tanpa ada masalah, sakit adalah kondisi badan yang tidak enak, jika tindakan
merasa tidak nyaman“.
3.1.5.2 Nutrisi Metabolisme
Tinggi badan pasien 153 cm, berat badan sebelum sakit 31 kg. pasien
menjalani diet TKTP. Pasien tidak ada mual dan tidak ada kesukaran menelan.
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 porsi dengan jenis
makanan nasi, ikan, sayur, daging serta jenis minuman antara lain air putih.
Nafsu makan pasien sebelum sakit baik, setiap hari pasien minum sekitar
1500 cc/24 jam. Kebiasaan makan pagi, siang dan malam. Tetapi sesudah
sakit pasien makan 3 kali sehari, porsi makan 1 porsi dengan jenis makanan
diet rendah garam nasi, sayur, ikan dengan jenis minuman air putih, selama
sakit pasien minum sekitar 600- 1000 cc/24 jam. Kebiasaan makan pagi, sore
dan malam. Dengan keluhan tidak ada. Masalah keperawatan tidak ada.

3.1.5.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan “ Sebelum sakit pasien dapat tidur pada siang 3-4
jam dan malam hari 7-8 jam di rumah, sesudah sakit pasien mengatakan tidur
siang 2-3 jam, pada malam hari dapat tidur 7 jam”. Tidak ada masalah
keperawatan pada pola istirahat dan tidur pada Nn. H.

3.1.5.4 Kognitif
Pada pengkajian kognitif, pasien mengatakan saya tidak mengetahui penyakit
yang dialaminya. Masalah keperawatan yang muncul pada Nn. H yaitu kurang
pengetahuan.

3.1.5.6 Konsep Diri

Pada konsep diri pasien yang terdiri dari gambaran diri, ideal, identitas, harga
diri dan peran diri didapatkan hasil, gambar diri : pasien dapat menerima dirinya apa
adanya. Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh. Identitas diri : pasien adalah seorang
mahasiswa. Harga diri : pasien menghargai dirinya sekarang. Peran : pasien sebagai
ibu rumah tangga. Tidak ada masalah keperawatan yang muncul pada konsep diri.
35
3.1.5.7 Aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan “sebelum sakit saya beraktivitas seperti biasa seperti
kuliah dan lain-lain, tetapi setelah sakit hanya bisa berbaring ditempat tidur”.Tidak
ada masalah keperawatan yang muncul.

3.1.5.7 Koping – Toleransi Terhadap Stress

Pada koping-toleransi terhadap stres, pasien biasanya menceritakan kepada
suami jika ada masalah. Nn. H dan keluarga memiliki koping yang baik dalam
menghadapi stress dan selalu berpikir positif pada setiap masalah dan menyelesaikan
masalah dan mengatasi stress untuk mencari sebuah solusi dan bagaimana cara
mengatasi stress dengan melakukan kegiatan yang positif dan melakukan kegiataan
yang disukai Ny.K. Tidak ada masalah keperawatan.

3.1.5.8 Nilai - Pola – Keyakinan

Pada nilai-pola keyakinan didapatkan hasil pengkajian berupa pasien beragama
Islam. Pasien mengatakan selalu terbuka dengan keluarga saat ada masalah. Pada
pengkajian ini tidak ditemukan masalah keperawatan.

3.1.6 Sosial - Spiritual

3.1.6.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada keluarga, perawat dan dokter.
Pasien mampu menjawab dengan baik dalam pertanyaan yang diajukan dan saat
melakukan pengkajian, Nn. H dapat melakukan komunikasi yang lancar dan mampu
mengikuti perintah.
3.1.6.2 Bahasa Sehari-hari
Pada saat pengkajian bahasa yang di gunakan Nn. H berkomunikasi sehari-hari
menggunakan bahasa banjar dan Indonesia dengan baik dan lancar.

3.1.6.3 Hubungan dengan Keluarga

Pasien juga memiliki hubungan dengan keluarga yang terjalin cukup baik dan
harmonis dibuktikan dengan keluarga yang selalu menjaga selama di rumah
sakit.Tidak ada masalah keperawatan.

3.1.6.4 Hubungan dengan teman/Petugas Kesehatan/Orang lain

Hubungan pasien dengan keluarga, dan teman-temannya tampak terjalin dengan
baik dan dapat berkomunikasi dengan baik juga kepada orang lain dan lingkungan
sekitar. Nn. H dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dengan baik dan tidak
ada kendala dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien dapat bekerja sama dengan
petugas kesehatan dan pasien juga dapat mengikuti perintah.

3.1.6.5 Orang Berarti/Terdekat

Orang yang berarti dalam hidup pasien yaitu keluarga dan saudara-saudaranya
karena orang terdekat pasien itulah yang lebih mengerti dan peduli terdahap Nn. H
bagaimanapun keadaan yang sedang di alami Nn. H. Orang terdekat Nn. H selalu
memberikan doa dan dukungan. Tidak ada masalah keperawatan.

3.1.6.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang

Saat sakit Nn. H menggunakan waktu luang untuk menonton televisi,
sedangkan sebelum sakit Nn. H menggunakan waktu luang untuk menonton televisi,
bermain dan jalan-jalan.
3.1.6.7 Kegiatan Beribadah
Saat sakit Nn. H hanya dapat melakukan kegiatan beribadah seperti berdoa di
tempat tidur, sedangkan sebelum sakit Nn. H kegiatan ibadahnya seperti sholat
bersama kedua orang tuanya.

3.1.7 Data Penunjang

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan tanggal 09 Februari 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 14.10 x 10n 3/ul 4.00 – 10.00
RBC 4.13 X 10A 6/ul 3.50 – 5. 50
HGB 12,7 g/
dl 11.00 – 16.0
PLT 412 x 10n 3/ul 150– 400

Hasil pemeriksaan tanggal 12 Februari 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Na 138 mmol/l 135 – 48
K 2,5 mmol/l 3,5 – 5,3
Ca 1, 17 mmol/l 0,98 – 1,2
Hasil pemeriksaan tanggal 13 Februari 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Na 138 135 – 48
K 2,9 3,5 – 5,3
Ca 1,21 0,98 – 1,2

Sumber: Hasil pemeriksaan laboratorium pasien di ruang B.

 38
3.1.8 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis yang didapatkan klien selama berada di RS yaitu :
Tabel 3.2 Terapi Medis Tanggal 13 Februari 2018
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
Infus Ringer 20 tpm Mengembalikan
Laktat keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi Hipernatremia,
dan syok hipovolemik, kelainan ginjal,
karena akan kerusakan sel hati
menyebabkan dan asidosis laktat.
penumpukan asam laktat
yang tinggi akibat
metabolisme anaerob.
Injeksi 2 x 1 gr Obat yang digunakan Hipersensitivitas,
Ceftriaxone untuk mengatasi berbagai hiperbilirubinemia
infeksi bakteri. Obat ini neonatus, terutama
bekerja dengan cara mereka yang
menghambat prematur;
pertumbuhan bakteri atau neonatus < 28 hari
membunuh bakteri dalam jika mereka
tubuh . menerima produk
yang mengandung
kalsium IV.
Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp Pengobatan jangka Penderita yang
pendek tukak usus 12 jari hipersensitif
aktif, tukak lambung terhadap
aktif, mengurangi gejala Ranitidine.
 refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan
setelah penyembuhan
tukak usus 12 jari
KSR 3x1 Mengatasi kekurangan Kerusakan ginjal
atau penurunan kadar yang berat kadar
kalium darah. plasma kalium
Penggantian kehilangan diatas 5 mmol/l.
kalium teruma diperlukan Allergi terhadap
: obat, penyakit
1. Pada penggunaan addison’s,
digoksin atau obat- dehidrasi akut,
obatan anti arrhytmia, kadar serum
hal ini karena kalium dalam
kekurangan kalium darah tinggi.
dapat menginduksi
aritma
Sumber: Indikasi dan kontra indikasi dari ISO (Informasi Spesialite Obat)

Palangka Raya, 11 November 2015

Mahasiswa,

Gijainuri
Nim : 2013.C.05a.0490
 41

3.2 Analisa Data

ANALISIS DATA
NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : Pasien mengatakan Pengeluaran Resiko
“Saya merasa lemah”. berlebihan melalui ketidakseimbangan
DO : Ginjal/ Gastrointetinal elektrolit
1) Pasien tampak lemah
2) Terbaring ditempat tidur
kadar kalium rendah
3) Pasien terlihat pucat (Hipokalemia)
4) Hasil Lab k: 2,9 mmol/ l

NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

OBYEKTIF PENYEBAB
2. DS : Pasien mengatakan “ Pengeluaran
saya merasa lemah”. berlebihan melalui
DO :
ginjal/ gastrointestinal
- Pasien tampak lemas
- Kekuatan otot 4 4, 3
3
Kadar kalium rendah (
- Pasien mengatakan Hipokalemia) Kelebihan Volume
pernah tidak dapat
bergerak karena Cairan
lemah
Periodic Paralisi
- Hasil Lab kalium
Hipokalemia
2,9 mmol/ l
-

Kelemahan otot
3. DS : Pasien Kadar kalium rendah
mengatakan”kuku tangan (Hipokalemia)
saya panjang-panjang dan
kotor.
DO : Periodic Resiko Intoleransi
Paralisis Hipokalemia
- Kuku terlihat kotor aktivitas
dan panjang
- Pasien tampak lemah Kelemahan
- Tangan terpasang
infus RL disebelah
kanan.
4. DS : Pasien mengatakan
“say kurang nyaman
rebahan di bad”.
DO :
- Pasien tampak sering Srimulus lingkungan Gangguan rasa
duduk yang menggangu nyaman
- Terlihat kotor di
lingkungan pasien
- Terlihat kotor di bad
- Pasien tampak
gelisah.
NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB

3. DS : Pasien mengatakan
“saya tidak mengetahui
tentang penyakit yang di
derita.
”.
DO :
Kurang terpapar Defisit pengetahuan
- Pasien bertanya apa
informsi
penyakitnya
- Menunjukan perilaku
tidak sesuai anjuran
- Menunjukan persepsi
yang keliru terhadap
masalah.

3.3 Prioritas Masalah

Berdasarkan analisis data di atas maka dapat diprioritaskan masalah
keperawatan adalah sebagai berikut:
1) Resiko ketidakseimbangan elektrolit b/d kadar kalium rendah dibuktikan
dengan rendahnya kalium darah dengan jumlah 2,9 mmmol/l.
2) Gangguan rasa nyaman b/d stimulus lingkungan yang menganggu ditandai
dengan laken yang kotor, meja pasien yang berantakan, serta pasien gelisah
3) Resiko toleransi aktivitas b/d kelemahan fisik di buktikan dengan kadar kalium
rendah dengan jumlah 2,9 mmol/l
4) Defisit perawatan dini b/d kelemahan ditandai dengan kuku pasien kotor dan
panjang
5) Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi di tandai dengan pasien dan
keluarga tampak binggung dan keluarga pasien bertanya soal penyakitnya.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. H

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional

hasil)

1. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji TTV pasien 1. Mengetahui batas

elektrolit b/d kadar kalium tindakan 2. Kaji cairan elektrolit normal TTV pasien
rendah (Hipokalemia) keperawatan selama pasien Berikan 2. Mengetahui kadar
1 x 7 jam diharapkan kompres hangat pada elektrolit dalam
keseimbangan lipatan axila dan tubuh
elektrolit dalam batas paha 3. Mengetahui keluar
normal dengan KH : 3. Pertahsnksn catatan masuk berapa %
intake dan output kalium
1. Kadar kalium
yang akurat 4. Dapat membantu
dlam batas normal
4. Anjurkan pasien mengembalikan
3,5 – 5,3 mmol/l
untuk mengonsumsi kalium yang hilang
2. tidak tampak
makanan yang 5. Mengetahui dosis
lemah
 3. tidak tampak banyak mengandung obat yang diberikan
pucat kalium dan makanan yang
4. TTV dalam 5. Kolaborasi dengan cocok untuk pasien
batas normal. tim kesehatan dalam 6. Dapat
pemberian obat dan mengembalikan
-
ahli gizi dalam kalium agar cepat
pemberian diet normal.
makanan pasien
6. Kolaborasi tim
meids dalam
pemberian KCL dan
Fls.
2. Gangguan rasa nyaman b/d Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab gangguan 1. Sebagai dasar dalam
stimulus lingkungan yang tindakan rasa nyaman menyusun rencana
menggangu keperawatan selama 2. Kendalikan faktor-faktor intervensi keperawatan
1 x 7 jam diharapkan penyebab 2. Jika faktor penyebab
status lingkungan 3. Jelaskan semua prosedur dapat teratasi, pasien
yang nyaman dengan dan apa yang dirasakan lebih tenang
KH: selama prosedur 3. Kesejukan dapat
4. Bantu pasien untuk mengurangi gatal
1. Pasien tidak mengenali situasi 4. Agar pasien dapat
tampak gelisah yang ,menimbulkan mengetahui dan setuju
 2. Pasien lebih kecemasan. dengan tindakan
tenang 5. Dapat mempermudah
3. Tampak nyaman pasien untuk
tidur di Bad. mengendalikan
kecemasan.

3. Resiko intoleransi aktivitas
b/d kelemahan fisik
Setelah dilakukan 1. Kaji TTV pasien 1. Mengetahui batas
tindakan 2. Kaji adanya faktor normal TTV pasien
keperawatan selama penyebab kelemahan 2. Dengan mengetahui
1 x 7 jam diharapkan 3. Bantu pasien dalam penyebab kelemahan
aktivitas pasien melakukan aktivitas dapat diatasi
menjadi baik dengan 4. Kaji skala aktivitas 3. Dapat meringankan
KH: pasien dan membantu pasien
5. Kaji tingkat dalam aktivitas
1. Tidak tampak ketergantungan pasien. 4. Mengetahui apakah
lemah pasien dalam
2. Kekuatan otot 5 5, - Total Care
55 - Partial Care
3. Aktivitas tanpa - Mandiri
dibantu.
4. Defisit perawatan diri b/d
kelemahan
Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan
tindakan pasien nguntuk
keperawatan selama perawatan diri yang
1x7 jam. Defisist mandiri
perawatan diri 2. Monitoring kebutuhan
teratasi dengan KH: pasien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan
1. Kuku tampak diri
bersih dan rapi 3. Dorong untuk
2. Menyatakan melakukan secara
kenyamanan mandiri, tapi beri
terhadap bantuan jika pasien tidak
kebersihan. mampu
4. Ajarkan pasien atau
keluarga untuk
mendorong kemandirian
5. Berikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan.
1. Dapat mengetahui
seberapa kemampuan
pasien dapat
perawatan diri
2. Mengetahui kebutuhan
pasien
3. Dapat membuat pasien
mandiri
4. Dapat melatih pasien
dalam melakukan
perawatan diri
5. Dapat mengetahui
seberapa kemampuan
pasien dalam ADL.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. H

Ruang Rawat : Bougenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Defisit pengetahuan b/d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengetahui seberapa
kurang terpapar tindakan keperawatan 2. Gambarkan tanda dan pengetahuan pasien
informasi selama 1x7 jam pasien gejala yang biasa muncul 2. Pasien dapat mengetahui
menunjukan pengetahuan pada penyakit gejala yang muncul pada
tentang proses penyakit 3. Sediakan informasi pada penyakitnya
dengan KH: pasien tentangf kondisi 3. Pasien dapat mengetahui
- Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat informasi tentang
menunjukan 4. Jelaskan makanan atau penyakit
pemahaman tentang minuman yang cocok 4. Pasien dapat memilih
penyakit bagi pasien. makanan yang cocok
- Pasien dan keluarga bagi pasien.
mampu melakukan
prosedur yang
 dijelaskan
- Pasien mampu
menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Nn. H

Ruang rawat : Bougenville

Tanda tangan
dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama
Perawat

Selasa 13 Februari Diagnosa (1) S: pasien mengatakan “saya sedikit

2018 1. Mengkaji TTV pasien lemah”.
2. Mengkaji kadar kalium O:
Jam 09.00 WIB
pasien - Pasien tampak lemah
3. Mempertahankan catatan - Pasien tampak pucat
intake output pasien yang - Kalium 2,9 mmol/l
banyak mengandung kalium - To : 90/80 mmHg
4. Berkolaborasi dengan douter - N : 79 x/m
dalam pemberian KSR, dan A : resiko ketidakseimbangan
KCL. elektrolit
P:
 - Kaji TTV pasien
- Kaji kadar kalium pasien
- Pertahankan catatan intak
Ners Muda
output pasien
- Anjurkan pasien
mengkonsumsi makanan GIJAINURI
yang mengandung kalium
- Kolaborasi dalam pemberian
KSR, KCL.

Diagnosa (2) S : Pasien mengatakan “saya

1. Mengkaji penyebab gangguan berbaring dengan nyaman”
rasa nyaman O:
2. Mengganti laken pasien - Pasien tampak rilex
3. Membersihkan lingkungan - Pasien tampak nyaman
pasien dari sampah. - Tidak tampak gelisah
A : Gangguan rasa nyaman
P:
- Mengganti laken jika kotor
- Anjurkan pasien atau keluarga
pasien untuk menjaga kebersihan.