Bulan :
Desa/Kelurahan :
VAKSIN YANG DI BERIKAN
NO NAMA BAYI/BUMIL NAMA ORTU/SUAMI TGL LAHIR/UMUR
HB.0 BCG/POLIO 1 DPT,HB,Hib 1/POLIO 2 DPT,HB,Hib2/POLIO 3 DPT,HB,Hib 3/POLIO 4 CAMPAK IPV TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Mengetahui Pelaksana Kegiatan
Kepala Puskesmas Rumbia