Disahkan oleh
No. Kode : Kepala Puskesmas
Terbitan : Selomerto 1
SPO No. Revisi :
UPTD Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
PUSKESMAS dr. SUMANTO
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2 NIP. 196409092002121001
Koordinator pelayanan
Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
klinis mencatat hasil dari
kesehatan
tindak lanjut yang
dilakukan melaksanakan tindak
lanjut
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form
penilaian evaluasi inform consent sesuai standart
yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan
rencana evaluasi inform consent kepada seluruh
petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan
penilaian/menganalisa inform consent sesuai
dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil
penilaian inform consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan
untuk Kepala Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
evaluasi inform consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan
medis membuat rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas
kesehatan melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari
tindak lanjut yang dilakukan
CR = ……% Selomerto, ……
Pelaksana /Auditor
(…………………..)