Lampiran 1.

Formulir Surat Pesanan Narkotika

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor: …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Telp : ……………………………………………………..
dengan Narkotika yang dipesan adalah :
(Sebut nama obat bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk dan
angk dan huruf)
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:
Nama Sarana : ………………………………………………………
(Industri Farmasi/ PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi
Farmasi Pemerintah/ Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat Sarana : ………………………………………………………

Palembang, ……..….. 20.…..

Pemesan,

( ………………………… )
No. SIPA ………………

*coret yang tidak perlu

77
Lampiran 2. Formulir Surat Pesanan Psikotropika

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Mengajukan pesanan psikotropika kepada:

Nama distributor : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Telp : ……………………………………………………..
dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

(Sebut nama obat bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk dan
angk dan huruf)

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:

Nama Sarana : ………………………………………………………
(Industri Farmasi/ PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi
Farmasi Pemerintah/ Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat Sarana : ………………………………………………………

Palembang, ……..….. 20.…..

Pemesan,

( ………………………… )
No. SIPA ………………

*coret yang tidak perlu

78
Lampiran 3. Formulir Surat Pesanan Prekursor

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor: ………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama distributor : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Telp : ……………………………………………………..
dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

(Sebut nama obat bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk dan
angk dan huruf)

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:

Nama Sarana : ………………………………………………………
(Industri Farmasi/ PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi
Farmasi Rumah Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/ Instalasi
Farmasi Pemerintah/ Lembaga Ilmu Pengetahuan)*
Alamat Sarana : ………………………………………………………

Palembang, ……..….. 20.…..

Pemesan,

( ………………………… )
No. SIPA ………………

*coret yang tidak perlu

79
Lampiran 4. Surat Pesanan Barang

PT Kimia Farma Apotek

Kimia Farma Apotek BM Palembang Kepada Yth. :

Jl. Kolonel Atmo No 1250 Palembang Tahun SPB :
Telp. : (0711) 362192 Nomor SPB :
Tanggal SPB :

SURAT PESANAN
Halaman 1.
No Nama Obat Jumlah Kemasan Nilai Potongan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
dst

Hormat kami
Bagian pembelian, Bisnis Manajer,

( …………………….. ) ( ………………………… )
No. SIK. …………… No. SIPA. ……………

80
Lampiran 5. Surat Dropping Barang dari Gudang (BM) ke Apotek

81
Lampiran 6. Laporan Penggunaan Sediaan Jadi Narkotika

82
Lampiran 7. Laporan Penggunaan Sediaan Psikotropika

83
Lampiran 8. Laporan Penggunaan Prekursor Golongan Keras

84
Lampiran 9. Alur Penerimaan Barang di Bisnis Manajer (BM)

Barang Faktur

Dicek kesesuaian barang dengan faktur:

- Jumlah barang
- Expire date
- No. Bets

Faktur dicap dan ditandatangani petugas

Faktur asli diserahkan ke distributor

3 lembar salinan faktur dipegang ke Bisnis

Manager

85
Lampiran 10. Alur Penerimaan Barang di Apotek

Bukti Penerimaan
Barang Barang

Dicek kesesuaian barang dengan bukti

penerimaan barang:
- Jumlah barang
- Expire date
- No. Batch

Bukti Penerimaan barang ditanda tangani

petugas

Masukkan barang pada tempatnya dan di

tulis penambahan barang pada kartu stok

86
Lampiran 11. Alur Pelayanan Resep Tunai

Penerimaan resep

Skrining resep

Pemeriksaan ketersediaan obat

Obat tersedia Obat tidak tersedia

Dropping dari Outlet lain

1. Pengambilan semua atau sebagian obat

2. Ada/ tidak ada penggantian obat atas persetujuan
dokter/ pasien
3. Penetapan harga dan pembayaran
4. Pemberian struk pembayaran beserta nomor resep
5. Pembuatan kwitansi dan salinan resep (jika perlu)

1. Penyiapan obat jadi atau peracikan obat

2. Penyiapan etiket atau penandaan obat pada kemasan

Pemeriksaan akhir:
1. Kesesuaian obat dengan resep
2. Kesesuaian penandaan atau pemberian etiket
3. Kesesuaiaan salinan resep dengan resep asli
4. Kebenaran kwitansi

Penyerahan obat dan PIO

87
Lampiran 12. Alur Pelayanan Resep Kredit

Penerimaan resep

Skrining resep, nama perusahaan, kartu member

Pemeriksaan ketersediaan obat

Obat tersedia Obat tidak tersedia

Dropping dari Outlet lain

Pemberian nomor resep kredit

1. Penyiapan obat jadi atau peracikan obat

2. Penyiapan etiket atau penandaan obat pada kemasan

Pemeriksaan akhir:
1. Kesesuaian obat dengan resep
2. Kesesuaian penandaan atau pemberian etiket

Penyerahan obat, PIO dan tanda tangan pasien di struk (resep)

Pelaporan dan pembayaran:

1. Penetapan harga obat dalam resep
2. Entry data resep kredit ke komputer
3. Apotek pelayanan membuat laporan transaksi kredit instansi yang
bersangkutan dan melaporkannya ke Bisnis Manager
4. Pembayaran transaksi kredit oleh instansi yang bersangkutan ke BM

88
Lampiran 13. Blanko Salinan Resep

89
Lampiran 14. Blanko Etiket

Blanko Etiket Obat Dalam

Blanko Etiket Obat Dalam

90
Lampiran 15. Blanko Kartu Stok

No bat ganti nama pasien

91
92