MR 1/ MEDIS IGD

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien :
Prof. Dr. W. Z. JOHANNES KUPANG Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN MEDIS
(Diisi oleh Dokter)

Tanggal : Jam Pemeriksaaan :......................Wita

I. Pengkajian Medis
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Depan
Belakang
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan fisik penting lainnya :

Kulit :

Kepala :

Mata :

Telinga :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Genetalia :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Penunjang :
EKG :
Radiologi :
Laboratorium :
Diagnosis :

Planning : Penatalaksanaan/ Pengobatan/ Rencana Tindakan

 Dokter Jaga IGD

(...................................)
NIP.

Konsultasi :
Yth. Dokter Ahli
Mohon konsul/ perawatan untuk pasien yang masuk rumah sakit dengan
Diagnosa Kerja :
Banyak terima kasih atas bantuannya.
Terapi :

Kupang,
................................

dr
..........................................
NIP.

II. Kondisi Pasien saat Pulang dari UGD

Masuk Rumah Sakit, di ruangan :
Dirujuk ke Rumah Sakit :
Dipulangkan, Tgl/ Jam : Meninggal, Tgl/ Jam :

Edukasi awal disampaikan kepada :

Pasien
Keluarga pasien, nama : Hubungan :
Tidak dapat dilakukan edukasi, karena...................................
Lain - lain

Nama & Tanda Tangan Dokter

(.............................................................)