JUMLAH TERBILANG

Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan

3,259,259,000.000 Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu
Rupiah.
No. Shortcut
klik
1
klik
2
klik
3
klik
3
klik
4
klik
5

No. Data Instansi

1 K/L/D/I
2 Satker/SKPD
3 Alamat

No. Uraian
1 PA/KPA
2 K/L/D/I
3 Satker/SKPD
4 Nama PPK
5 NIP PPK
6 Nama Paket Pekerjaan
7 Lokasi
8 Tahun Anggaran
 Keterangan
Terbilang

Surat Survei Harga

Lampiran Surat Survei Harga

Data Hasil Survei

HPS Barang

Spesifikasi Barang

Keterangan
PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU
DINAS KESEHATAN
Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

Keterangan
Kepala …………………
Pemerintah DaerahKabupaten Kotawaringin Barat
RSUD ………………………………
………………………
NIP. 123456789…..
Pengadaan ……………………………
Kota Pangkalan Bun
201…….
Nomor : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permintaan Daftar Harga

Kepada Yth.
……………..……………………………………………………..
Di
……………………………………..

Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya
dapat memberikan daftar harga, spesifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.

Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………
NIP. 123456789…..

Tembusan :
1. Kepala …………………
2. Arsip.
 an Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya
sifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.

mpikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………
NIP. 123456789…..
 DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG
Sumber Data : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telp/Faks. : ………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………..
Hp. : ………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : ………………….……, …….. ………………….…………… 201….

Harga Satuan (belum

No. Nama Barang Merk Tipe
termasuk PPN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 6 of 16

DAN SPESIFIKASI BARANG

Gambar/
Spesifikasi Brosur Barang Keterangan
(Ada/Tidak)

…………………………………………………………

……………………………………………...……………

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang Page 7 of 16

 DAFTAR HASIL SURVEY HARGA
KPA/PPK : Kepala …………………
K/L/D/I : Pemerintah DaerahKabupaten Kotawaringin Barat
Satker/SKPD : RSUD ………………………………
PPK : ………………………
Pekerjaan : NIP. 123456789…..
Lokasi : Pengadaan ……………………………
Tahun Anggaran : Kota Pangkalan Bun

…………… (Nama Sumber 1) …………… (Nama Sumber 2)

No. Nama Barang Harga Satuan Harga Satuan

(belum Merk Tipe (belum Merk Tipe
termasuk PPN) termasuk PPN)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Data Hasil Survey Harga Barang Page 8 of 16

HASIL SURVEY HARGA

…………… (Nama Sumber 3, dst) Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Harga Satuan Harga Satuan

(belum Merk Tipe (belum Merk Tipe
termasuk PPN) termasuk PPN)

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………
NIP. 123456789…..

Data Hasil Survey Harga Barang Page 9 of 16

 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
PENGADAAN BARANG

KPA/PPK : Kepala …………………

K/L/D/I : Pemerintah DaerahKabupaten Kotawaringin Barat
Satker/SKPD : RSUD ………………………………
PPK : ………………………
Pekerjaan : Pengadaan ……………………………
Lokasi : Kota Pangkalan Bun
Tahun Anggaran : 201…….

Unit/
No. Uraian Satuan Volume Harga Satuan (Rp)

I Biaya Pengadaan Barang

1 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Buah 1 123,456,789.00
2 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Set 2 123,456,789.00
3 Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Unit 3 123,456,789.00
4 dst……………….. (sesuai jumlah barang yang akan diadakan) ….. 4 123,456,789.00
Jumlah Sub I
II Biaya Pemasangan Dan Uji Coba
1 Tenaga ahli pemasangan Org 1 123,456,789.00
2 Tenaga pendukung Org 2 123,456,789.00
3 Sewa Peralatan Bantu ….. 3 123,456,789.00
4 Pembelian bahan/ material yang diperlukan …. 4 123,456,789.00
untuk Uji Coba Jumlah Sub II
III Biaya Transportasi
1 Transportasi Kapal ….. 1 123,456,789.00
2 Transportasi Lokal …. 2 123,456,789.00
Jumlah Sub II
IV Biaya Pelatihan
1 Biaya pelatihan …. 1 123,456,789.00
Jumlah Sub II

Jumlah Total (I+II+III+IV)

PPN 10%
Jumlah Biaya
Dibulatkan
Terbilang : Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua
Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 10 of 16

 Unit/
No. Uraian Satuan Volume Harga Satuan (Rp)

…………………………, ….. ………………

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………
NIP. 123456789…..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 11 of 16

 PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
ENGADAAN BARANG

Jumlah (Rp)

123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
493,827,156.00
1,234,567,890.00

123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00
493,827,156.00
1,234,567,890.00

123,456,789.00
246,913,578.00
370,370,367.00

123,456,789.00
123,456,789.00

2,962,962,936.00
296,296,293.60
3,259,259,229.60
3,259,259,000.00
Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua Ratus
Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 12 of 16

 Jumlah (Rp)

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 13 of 16

 SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG

KPA/PPK : Kepala …………………

K/L/D/I : Pemerintah DaerahKabupaten Kotawaringin Barat
Satker/SKPD : RSUD ………………………………
PPK : ………………………
Pekerjaan : Pengadaan ……………………………
Lokasi : Kota Pangkalan Bun
Tahun Anggaran : 201…….

No. Uraian Spesifikasi

1 Nama barang …………………………………

2 Nama barang …………………………………

3 Nama barang ………………………………… dst

…………………………, ….. ……………

Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 14 of 16

 No. Uraian Spesifikasi

………………………
NIP. 123456789…..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 15 of 16

 SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG

Spesifikasi

…………………………, ….. …………………… 201….

Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Page 16 of 16