FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.16
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

4

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman terhadap peraturan rumah sakit
 Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
16

0.0

#REF!
 #REF!

Kepala Instalasi

( ……………………………….)