PEMERIKSAAN KESEHATAN PENETAPAN TINGKAT RISTI & ISTITHAAH)

BIODATA CALON JEMAAH HAJI

1.Tgl. Pemeriksaan :… 8. Tempat / Tgl.Lahir :…

2. Tempat Pelaksanaan : Puskesmas … 9. Alamat :…
3. Nama Dokter :… ……………………………….............
4. Nama Jemaah :… 10. Telephone / Hp :…
5. No. Porsi :… 11. Pendidikan terakhir : …
6. No Paspor :… 12. Pekerjaan :…
7. Estimasi :… 13. Status Perkawinan :…

I. ANAMNESA

1. Keluhan Medis Saat Ini :…

2. Riwayat Penyakit
Tekanan Darah Tinggi : Ya / Tidak Eksim : Ya /Tidak
Stroke : Ya / Tidak Alergi : Ya / Tidak
Sakit Jantung : Ya / Tidak Hematochezia : Ya / Tidak
Batuk Lama : Ya / Tidak Haemorrhoid : Ya / Tidak
Hemoptoe : Ya / Tidak Kusta : Ya / Tidak
Asma : Ya / Tidak Malatia : Ya / Tidak
Hipertiroid : Ya / Tidak Epilepsi : Ya / Tidak
Kencing Manis : Ya / Tidak Keganasan : Ya / Tidak
Gastritis : Ya / Tidak Gangguan Jiwa : Ya / Tidak
Hematuria : Ya / Tidak Tumor : Ya / Tidak
Urolitiasis : Ya / Tidak CKD /Gagal Ginjal / Cuci darah : Ya / Tidak
3. Riwayat Kebiasaan
Merokok : Ya / Tidak Minum Alkohol : Ya / Tidak
Menyalah gunakan Narkoba : Ya / Tidak
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tekanan Darah Tinggi : Ya / Tidak CKD atau Gagal Ginjal : Ya / Tidak
Eksem : Ya / Tidak Batuk Lama : Ya / Tidak
Stroke : Ya / Tidak HIV / AIDS : Ya / Tidak
Alergi : Ya / Tidak Batuk Berdarah : Ya / Tidak
Sakit Jantung : Ya / Tidak Asma : Ya / Tidak
Kusta : Ya / Tidak Keganasan : Ya / Tidak
Gangguan Jiwa : Ya / Tidak Kencing Manis : Ya / Tidak

II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi : …………. kali/menit Tinggi Badan : ………… Cm
Pernafasan : ………… kali/menit Tinggi Badan : ………… Cm
Tekanan Darah (Sistol) : ……….. Berat Badan : ………… Kg
Tekanan Darah (Distol) : ………… Lingkar Pinggang : ………… Cm
Suhu : ………… C IMT (kg/m2) : …………
 Kekuatan Otot * : ( 1 / 2 / 3 / 4 / 5 )
Reflek* : Positif / Negatif
Kepala* : Normal / Abnormal Abdomen* : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Mata* : Normal / Abnormal Anus / Rektum* : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Telinga*: Normal / Abnormal Genitalia External : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Hidung* : Normal / Abnormal Ekstremitas Atas* : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Tenggorokan* : Normal / Abnormal Ekstremitas Bawah* : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Gigi* : Normal / Abnormal Kelenjar Getah Bening* : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Leher* : Normal / Abnormal Kulit Integumentum* : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Dada* : Normal / Abnormal Kuku : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
Paru* : Normal / Abnormal Jantung : Normal / Abnormal
Keterangan : Keterangan :
III. PEMERIKSAAN JIWA
Demensia : Ada Risiko / Tidak Ada Risiko
Keterangan :
Gejala Psikotik : Ada Risiko / Tidak Ada Risiko
Keterangan
Episode Depresi : Ada Risiko / Tidak Ada Risiko
Keterangan :
Episode Manik : Ada Risiko / Tidak Ada Risiko
Keterangan :
Gangguan Ansietas : Ada Risiko / Tidak Ada Risiko
Keterangan :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap
Golongan Darah*: A / B / AB / O Hit. Jenis Leukosit Netrofil :………… %
Kadar Hb : ……….. g/dL Hit. Jenis Leukosit Limfosit : ………… %
Hit. Leukosit : …………mm3 Hit. Jenis Leukosit Monosit : …………%
Trombosit : ………… mm3 Hit. Jenis Leukosit Eosinofil : ………… %
Eritrosit : ………… mm3 Hit. Jenis Leukosit Basofil : ………… %
b.Urine Lengkap
Warna* : Kuning muda / Bening / Coklat / Hijau / Biru /Putih / Merah / Hitam
Bau* : Tidak menyengat /Tajam / Amis / Manis
Kejernihan* : Jernih / Keruh Urobilinogen : ………… mg/dL
 Bilirubin* : Positif / Negatif Ph : …………
Darah Samar* : Positif / Negatif Keton : …………
Glukosa* : Positif / Negatif Sedimen : …………
Protein : ………… mg/dL Berat Jenis : …………
c. Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu: …………. mg/dL
Glukosa Puasa : ……………mg/dL
GD2PP : ………..... mg/dL
Kreatinin : …………...mg/dL
Trigliserida : …………. mg/dL
SGOT : ………….. U/L
SGPT : …………..U/L
Kolesterol HDL :…………..
Kolesterol LDL : ………….
Asam Urat : ………… mg/dL
d. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan
● Serologi ● Tes Kehamilan
TPHA* : Positif / Negatif / Tdk dilakukan Tanggal tes Kehamilan :
HBsAg* : Positif / Negatif / Tdk dilakukan Hasil tes Kehamilan :
VDRL* : Positif / Negatif / Tdk dilakukan Lainnya :
Anti HIV* : Positif / Negatif / Tdk dilakukan
● Napza
Opiat* : Positif / Negatif / Tdk dilakukan
Canabis* : Positif / Negatif / Tdk dilakukan
Lainnya :
● BTA : ● Feses :
2. Pemeriksaan Radiologi
X Ray Thorax :
Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan
Radiologi Lainnya :
Status* : Normal / Abnormal
Keterangan :
Radiologi Lainnya :
Status* : Normal / Abnormal
Normal Abnormal :
Keterangan :
Radiologi Lainnya :
Status* : Normal / Abnormal
Keterangan :
3. Pemeriksaan EKG
EKG :
Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan
USG* :√ / X
 Keterangan :
Treadmill* :√ / X
Keterangan :
Lainnya :
Status : Normal / Abnormal
Keterangan :
Lainnya :
Status* : Normal / Abnormal
Keterangan :
Lainnya :
Status* : Normal / Abnormal
Keterangan :

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

(Kesimpulan Pemeriksaan Rangkuman abnormalitas / yang khas dari hasil pemeriksaan kesehatan)
:…
:…
VI. DIAGNOSIS ( Kode ICD X )
1.
2.
3.
4.
5.
VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN
1. Tidak Risti
2. Ya – Usia > 60 + Penyakit
3 .Ya – Usia < 60 + Penyakit
4 . Ya – Usia > 60
VIII. PENETAPAN ISTITHAAHKESEHATAN
1. Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji
2. Memnuhi Syarat Istithaah esehatan Haji Dengan Pendampingan
3. Tidak memenuhi Syarat Isthithaah Kesehatan Haji untuk Sementara
4. Tidak Memenuhi Syarat Isthithaah kesehatan Haji
IX. SARAN :
…………………………………………

Puskesmas,…
Dokter Pemeriksa

……………………….
Nip/Nrptt …