Survei Program Khusus(21 Dec 2017 s/d 22 Dec 2017) - RS Ibu dan Anak Bunda Noni - ( Berlaku Sampai
Tanggal : 20 Dec 2020 )
Standar
KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan
lain bagi seluruh staf.)
( Rumah sakit menetapkan pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan
lain bagi seluruh staf.)
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas
yang mutakhir.)
KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang
didokumentasikan untuk setiap staf.)
KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah
sakit dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Misi rumah sakit, keragaman pasien,
pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam lengkapi visi misi rumah sakit dengan tujuan
1 perencanaan visi misi rumah sakit belum lengkap cakupan wilayah dan target waktu pencapian
belum semua staf mendapat pendidikan
tambahan sesuai bidang tugasnya contoh
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan pelatihan atls acls untuk dokter dan btls upayakan semua staf mendapat pendidikan
2 yang diperlukan untuk semua staf. bcls untuk perawat dan lainnya dan pelatihan sesuai bidang tugasnya
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. belum semua staf memiliki uraian tugas buat uraian tugas setiap staf yang ada du
1 (lihat juga AP.3, EP 5) tersendiri rumah sakit
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, upayakan agar semua yang dimaksud pada a
2 EP 5) beum semua sampai d memiliki uraian tugas
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
3 rumah sakit. idem idem
File kepegawaian berisi uraian tugas dari belum semua staf memiliki uraian tugas buat uraian tugas setiap staf dan disimpan
3 staf tersebut, bila ada tersendiri dalam file kepegawaian yang bersangkutan
Ada rencana tertulis untuk penempatan lengkapi rencana tertulis untuk penempatan
1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit belum lengkap staf kepegawaian di rumah sakit
( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit
dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )
KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan
dan pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan
pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh
rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan
kompetensi yang layak dalam teknik
resusitasi.)
Rencana mengatur transfer/alih tanggung
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain lengkapi rencana alih tugas dari staf yang satu
5 rencana alih tugas tidak lengkap ke staf yang lainnya
Rumah sakit menggunakan berbagai
sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan belum ada identifikasi kebutuhan
1 pendidikan staf. pendidikan staf lakukan identifikasi kebutuhan pendidikan staf
Program pendidikan direncanakan
2 berdasarkan data dan informasi tersebut. idem idem
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat sudah dilakukan pendidikan in service upayakan pelatihan inservice dilakukan secara
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) tetapi belum dilakukan secara kontiniu terus menerus
Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7) idem idem
Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
untuk dilatih dalam cardiac life support yang upayakan agar semua staf rumah sakit
1 ditetapkan. belum semua staf mendapan pelatihan rjp mndapat pelatihan bhd atau rjp
( Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi
yang layak dalam teknik resusitasi.)
( Staf yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi
yang layak dalam teknik resusitasi.)
KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan fasilitas
dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan
staf.)
( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu
untuk pendidikan dan pelatihan staf.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program
kesehatan dan keselamatan staf.)
( Rumah sakit menyediakan program
kesehatan dan keselamatan staf.)
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan
dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
2 kebutuhan staf idem idem
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk
setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua upayakan pelatihan yang telah dilakukan
tahun bila program pelatihan yang diakui itu diulang sesuai rekomendasi yang ditetapkan
4 tidak digunakan belum dipenuhi oleh program pelatihan atau setiap 2 tahun
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
1 yang in-service belu lengkap lengkapi fasilitas dan peralatan untuk pelatihan
Rumah sakit menyediakan waktu yang
cukup/adekuat bagi semua staf untuk
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan upayakan setiap staf mendapat pelatihan
2 dan pelatihan yang relevan belum dilaksanakan minimal 20 jam setiap tahun
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi belum ada kebijakan tentang pemberian buat prorgam vaksinasi dan imunisasi bagi staf
4 dan imunisasi bagi staf vaksinasi dan imunisasi bagi staf sebagai bagian dari program k3rs
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar buat kebijakan tentang evaluasi konseling dan
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
program pencegahan dan pengendalian infeksi. belum ada kebijakan tentang pemberian penyakit infeksius yang dokordinasikan dengan
5 (lihat juga PPI.5, EP 2) vaksinasi dan imunisasi bagi staf program ppi
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis.)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis.)
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang untuk memberikan pelayanan buat pengumuman tentang kualifikasi terkini
5 asuhan pasien. belum dilakukan dari staf pada saat penugasan awal
Ada evaluasi praktik profesional terus-
menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat belum lengkap dilakukan evaluasi praktik
1 juga PMKP.1.1, EP 1) profesional staf medis atau oppe lengkapi oppe setiap staf medis
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur belum sepenuhnya membandingkan upayakan membandingkan dengan literatur
3 kedokteran berbasis literatur. dengan literatur kodokteran kodokteran
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal belum sepenuhnya menggunakan upayakan mengunakan kesimpulan dari
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan kesmplan dari hasil analisis yang dikenal analisis yang mendalam terhadap komplikasi
4 TKP.3.4, EP 3) dan berlaku yang dikenal dan berlaku
lakukan verifikasi kredensial semua staf dari
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber sumber aslinya atau dari perguruan tempat
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud belum semua telah dilakukan verifikasi yang bersangkutan menyelesaikan
3 dan Tujuan KPS 9 dari sumber aslinya pendidikannya
KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman))
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam belum semua diverifikasi dari sumber upayakan semua kredensial diverifikasi dari
3 Maksud dan Tujuan KPS 9 aslinya sumber aslinya
Capaian KPS

0.00%
Survei Program Khusus(21 Dec 2017 s/d 22 Dec 2017) - RS Ibu dan Anak Bunda Noni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Dec 2020 )
Standar
HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk
memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam
pelayanan.)
HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses
untuk berespon terhadap permintaan pasien
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.)
HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah
untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.)
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan
fisik )
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,
manula dan lainnya yang berisiko
mendapatkan perlindungan yang layak.)
(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan
lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.)
No urut Elemen Penilaian
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam
beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa dalam menentukan
informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. belum terisi dan belum ada format
3 pelepasan informasi
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon
permintaan yang bersifat rutin atau kompleks
yang berkenaan dengan agama atau dukungan
1 spiritual.
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
1 jawabnya terhadap milik pasien
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang
1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Fakta dan Analisis Rekomendasi
seharusnya pelepasan informasi pada general
concent diisi contoh pelepasan informasi
pada pihak bpjs bagi pasien yang
pelepasan informasi pada general concent menggunakan fasilitas bpjs dan rumah sakit
memiliki format pelepasan informasi untuk
keluarga dan pihak lain pada kondisi khusus
belum ada rohaniawan yang ditunjuk oleh upayakan agar ada rohaniawan yang ditunjuk
departemen agama setempat untuk oleh departemen agama setempat untuk
pelayanan spritual bila dibutuhkan oleh pelayanan kerohanian bagi pasien pemeluk
pasien agama yang di akui di indonesia
tempat penympanan barang dan spo lengkapi tempat penympanan barang milik
penympanan belum lengkap pasien dengan kunci dan spo
belum ada cctv pada lokasi terpencil atau upayakan pemasangan cctv pada lokasi yang
terisolasi terpencil atau terisolasi
belum ada dokumenntasi kelompok yang
berisiko lakukan identifikasi kelompok berisiko
belum ada dokumen bukti dilakukan lakukan identifikasi pasien yang perlu
identifikasi pasien dilindungi
 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan setiap pasien diberi tahu tentang pelepasan
informasi dan tentang pembukaan dan informasi pada saat menjelaskan tentang
HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam general concet sebelum ditanda tangani oleh
rahasia ) 1 undang-undang dan peraturan belum optimal dilakukan pasien

lakukan pengisian kolom pelepasan informasi

Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi pada general concent setelah memberi
(lnformasi tentang pasien adalah rahasia ) 3 kesehatan pasien. belum sepenuhnya dilakukan penjelasan tentang hak pasien

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien

bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mencari second opinion dan kompromi lakukan sosialisasi pada semua staf yang
dan keluarga berpartisipasi dalam proses dalam pelayanan mereka baik didalam maupun second opinion sebelum sepenuhnya terkait pelayanan pasien tentang hak pasien
pelayanan.) 2 diluar rumah sakit dpahami oleh staf menggunakan second opinion

HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien

dan keluarganya tentang hak dan tanggung
jawab mereka yang berhubungan dengan Rumah sakit memberitahukan pasien dan pemahaman staf yang terkait langsung lakukan sosialisasi pada staf yang terkait
penolakan atau tidak melanjutkan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan belum optimal tentang langsung pelayanan tentang alternatif
pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. tersedianya pelayanan alternatif pelayanan dan pengobatan

HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen yang sesuai manajemen pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri asesmen nyeri telah dilakukan tetapi lakukan asesmen ulang nyeri untuk
nyeri yang tepat.) 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). asesmen ulang belum dilakukan mengetahui perkembangan pasien

HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran format pelepasan informasi belum ada
mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan dan belum ada pengisian hak pasien buat format pelepasan informasi dan lakukan
kepercayaan pasien dan melindungi hak Staff memahami peran mereka dalam melindungi tentang pelepasan informasi di general pengisian pelepasan informas iyang ada pada
pasien.) 2 hak pasien dan keluarga. concent general concent
HPK. 6.3.( Persetujuan umum untuk
pengobatan, bila didapat pada waktu pasien
masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar
pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus
jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.)
( Persetujuan umum untuk pengobatan, bila
didapat pada waktu pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau didaftar pertama kali
sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam
cakupan dan batas- batasnya.)
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain
yang berisiko tinggi.)
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain
yang berisiko tinggi.)
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang
lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini lengkapi pengisian general concent tentang
1 dipakai oleh rumah sakit. belum lengkap pelepasan informasi
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana
persetujuan umum, bila dipakai,
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
2 idem idem
gunakan format inform concent terkini dari
Persetujuan didapat sebelum operasi atau konsil kedokteran indonesia yang tidak
prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan pengiisian persetujuan dan penolakan melibatkan dpjp pada persetujuan atau
1 Tujuan). operasi masih melibatkan dpjp penolak tindakan operasi
gunakan format inform concent terkini dari
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk konsil kedokteran indonesia terkini yang tidak
sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga pengisian persetujuan tindakan anestesi melibatkan dpjp pada persetujuan atau
2 PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1) masih melibatkan dpjp penolakan tindakan anestesi
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah format inform concent tarnsfusi darah
3 atau produk darah tidak lengkap lengkapi format tarnsfusi darah
( Informed consent diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta pengobatan lain Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan belum ada format persetujuan tindakan buat format persetujuan tindakan dan
yang berisiko tinggi.) 4 tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. berisiko tinggi pengoabatan yang berisiko tinggi

HPK. 6.4.1( Rumah sakit membuat daftar

semua kategori dan jenis pengobatan dan Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan
prosedur yang memerlukan informed consent pengobatan yang memerlukan persetujuan belum ada daftar tindakan pengobatan buat daftar tindakan yang membutuhkan
yang khusus.) 1 terpisah yang memerlukan pesrsetujuan terpisah persetujuan terpisah

( Rumah sakit membuat daftar semua kategori Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama buat kebijakan tentang tindakan atau
dan jenis pengobatan dan prosedur yang dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan yang membutuhkan persetujuan
memerlukan informed consent yang khusus.) 2 pengobatan dan melakukan tindakan. belum ada kebikakan terpisah
Capaian HPK

0.00%
Survei Program Khusus(21 Dec 2017 s/d 22 Dec 2017) - RS Ibu dan Anak Bunda Noni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Dec 2020 )
Standar
SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. )
SKP.II.( Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan.)
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan.)
SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high-alert))
SKP.IV.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. )
No urut Elemen Penilaian
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil spesimen tidak melakukan identifikasi pasien
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan sebelum mengambil darah dan spesimen untuk
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Perintah lisan dan melalui telpon atau
hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1,
2 Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh individu yang memberi
3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.
Fakta dan Analisis
satu dari dua simulasi pengambilan darah dan
pemeriksaan klinis
satu dari 2 simulasi melalui telepon belum
secara lengkap membacakan kembali obat yang
perintahkan standar singkatan yang ada pada
kebijakan dan spo tidak dilaksanakan tempat
penyimpan format standar singkatan tidak
berada dekat dengan pesawat telepon
satu dari 2 simulasi melalui telepon belum
secara lengkap mengkorfirmasi kembali nama
obat sesuai standar singkatan yang telah ada
daftar standar singkatan telah dibuat
labelisasi obat lasa terlalu kecil dan warna yang
buram tidak begitu terlihat dan sulit
membedakan dengan obat lain peletakan kunci kaji kembali pelebelan obat lasa diperbesar
obat narkotika belum aman anak kunci masih tulisan dan warna amankan peletakan anak
diletakkan di laci
kebijakan dan prosedur mendukung
keseragaman proses untuk memastihan tepat
lokasi tepat prosedur dan tepat pasien di kamar
operasi sudah terdokumentasi namun belum
tertulis secara jelas pada dokumen untuk
memastikan tepat lokasi tindakan pada
pengobatan gigi
Rekomendasi
re edukasi terus menerus kepada petugas
untuk selalu mengidentifikasi pasien
sebelum melakukan tindakan mengambil
darah untuk pemeriksaan klinis
re edukasi terus menerus kepada petugas
untuk selalu menggunakan standar
singkatan sesuai spo saat melakukan
komunikasi via telepon terkait instruksi
pemberian obat
re edukasi kembali dalam meng konfirmasi
kembali nama obat yang diberikan melalui
komunikasi telepon dokumentasi dengan
lengkap nama penerima perintah
kunci lemari obat narkotika
lengkapi kebijakan dan prosedur untuk
memastikan tepat lokasi tepat pasien tepat
prosedur pada pengobatan dental pada
pasien
 Kebijakan dan/atau prosedur
SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu dikembangkan untuk mengarahkan kebijakan sudah dibuat tetapi belum terlihat kaji ulang dan lengkapi pembuatan
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi pengurangan secara berkelanjutan risiko jelas mengarah kepada pengurangan kebijakan terutama berfokus pada
yang terkait pelayanan kesehatan.) 3 infeksi yang terkait pelayanan kesehatan berkelanjutan resiko infeksi pengurangan berkelanjutan resiko infeksi

Langkah-langkah diterapkan untuk tingkatkan terus implementasi langkag

SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang langkah langkah mengurangi resiko jatuh belum langkah mengurangi resiko jatuh pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat terdokumentasi secara lengkap bagi pasien yang pasien yang dianggap beresiko hasil di
dari cedera karena jatuh.) 2 juga AP.1.6, EP 5) hasil asesmen dianggap beresiko dokumentasikan

laksanakan monitoring langkah langkah

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik mengurangi resiko jatuh bagi pasien yang
( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera langkah langkan mengurangi resiko jatuh belum dianggap beresiko monitor terkait
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien akibat jatuh dan maupun dampak yang termonitor secara lengkap dokumentasi keberhasilan pengurangan cedera akibat
dari cedera karena jatuh.) 3 berkaitan secara tidak disengaja monitoring belum tercatat lengkap jatuh maupun dampaknya
Capaian SKP

0.00%
Survei Program Khusus(21 Dec 2017 s/d 22 Dec 2017) - RS Ibu dan Anak Bunda Noni - ( Berlaku Sampai Tanggal : 20 Dec 2020 )
Standar
PPI. 1.( Satu atau lebih individu mengawasi
seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Individu tersebut kompeten dalam
praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.)
PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.)
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
Kualifikasi Individu yang kompeten kualifikasi tim ppi yang belum semua kompeten
sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ipcn dan ipco belum mendapat pelatihan rencanakan pada program diklat ppi
ruang lingkup program dan kompleksitasnya. anggota tim mendapat pelatihan inhouse tahun depan mengirim ipcn ipco
2 trainning pelatihan
program belum dibuat secara komprehensif dan
rencana menurunkan resiko infeksi terkait
Ada program komprehensif dan rencana pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan rencanakan program ppi tahun depan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan imunisasi kepada pegawai belum ada tim ppi dengan melakukan pemeriksaan dan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga baru melaksanakan pemeriksaan laboratorium imunisasi kepada tenaga kesehatan
2 KPS.8.4) sederhana terutama yang beresiko
tujuan dan sasaran penurunan resiko infeksi laksanakan review dari tujuan dan
Tujuan penurunan risiko dan sasaran sudah dibuat dan di implementasikan tetapi sasaran penurunan resiko infeksi secara
terukur dibuat dan direview secara teratur. belum di review secara teratur implementasi berkala hasil review di dokumentasikan
6 program ppi baru berjalan kurang dari 6 bulan dengan lengkap
Rumah sakit telah menetapkan fokus enam fokus program ppi belum dilaksanakan lengkapi enam fokus program melalui
program melalui pengumpulan data yang ada semua baru 4 fokus program dengan pengumpulan data dengan teratur dan
1 di Maksud dan Tujuan a) sampai f) pengumpulan data didokumentasikan dengan lengkap
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan
proses terkait dengan risiko infeksi dan
mengimplementasi strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus hasil evaluasi yang sudah dibuat belum terlihat
ulang program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen
terhadap risiko paling sedikit setiap tahun
4 dan hasil asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit telah mengimplementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh meja kamar operasi masih ada debu yang
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko
mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan
atau prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk
3 mendukung penurunan risiko
tiga dari empat fokus program yang telah dibuat dengan melakukan analisa yang lebih
belum semua dilakukan analisa dengan tajam
dan belum semua dievaluasi
dengan lebih terinci memfokus ulang program
ppi
asesmen terhadap resiko infeksi di rs belum
terdokumentasi dengan lengkap satu tahun
karena kegiatan ppi baru aktif enam bulan
terakhir
menempel
belum ada dokumentasi yang lebih lengkap rs
mengidentifikasi resiko yang membutuhkan
kebijakan prosedur edukasi staf perubahan
praktek dan kegiatan untuk mendukung
penurunan resiko infeksi tidak adanya jadwal
pembersihan besar kamar operasi masih
adanya debu pada meja operasi
lengkapi pembuatan fokus program
lengkap dan di evaluasi serta di
dokumentasikan
sebaiknya dibuat lebih terinci dan lebih
jelas dalam memfokus dan memfokus
ulang program ppi dokumentasikan
dengan lengkap
tingkatkan dalam pendokumentasian
asesmen terhadap resiko infeksi paling
sedikit setiap tahun dokumentasikan
lebih terinci
re edukasi kepada petugas untuk selalu
menjaga kesterilan kamar operasi
pembersihan kamar dibuat jadwal dan
dievaluasi
tingkatkan dalam mengidentifikasi resiko
yang membutuhkan kebijakan prosedur
untuk mendukung penurunan resiko
buat jadwal pembersihan kamar operasi
secara berkala

PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
4 Kebijakan telah di monitor.
monitoring kebijakan peralatan dan material
single use yang di re use belum lengkap secara
keseluruhan setiap peralatan baik dari proses
pembersihan maupun proses pengumpulan
analisa terkait infeksi dengan peralatan yang di
re use termasuk peralatan yang tidak pernah
bisa di re use
lakukan monitoring secara lengkap dan
berkala pada peralatan baik peralatan
yang di re use maupun alat yang tidak
bisa di re use dokumentasikan dengan
lengkap

dapur gizi masih berada terpisah dari rumah

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas yang terkait dengan kegiatan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik
dan permesinan.)
sakit dan masih bergabung dengan rumah
tangga belum ada perendaman air panas pada
alat makan penerimaan alat makan kotor masih
satu pintu dengan pengiriman makanan siap saji
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan belum menyiapkan sample makanan pasien 24
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi jam petugas sudah memakai apd dan dapat
1 risiko infeksi melakukan cuci tangan dengan benar
kaji ulang keberadaan dapur gizi
manfaatkan dengan baik ruang gizi di
rumah sakit satu lemari pendingin diberi
alat pengukur suhu dan kontrol secara
berkala buat grafik suhu mulai dengan
membuat sample makan pasien 24 jam

sebaiknya secara rutin alat pengontrol

( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan
makanan dan pengendalian mekanik dan
permesinan.)
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.)
Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi
risiko infeksi di area yang tepat di rumah
2 sakit
Rumah sakit menggunakan kriteria
risiko untuk menilai dampak renovasi atau
1 pembangunan (konstruksi) baru.
suhu di monitor dengan baik karena
pengontrolan engineering pada ruang dapur menyimpan bahan makanan basah satu
belum optimal satu dari dua lemari pendingin minggu satu lemari pendingin
tidak diberi alat pengukur suhu keduanya tidak sebaiknnya segera diberi alat pengontrol
ada grafik pengontrolan suhu suhu catat suhu pada grafik
tingkatkan pembuatan icra lebih lengkap
kaji dampak dari renovasi pembangunan
icra hais sudah terbuat belum terlihat secara gedung baru terhadap persyaratan
lebih jelas icra bangunan atau renovasi gedung kualitas udar utilisasi getaran dan
skoring belum optimal terkait dampak renovasi prosedur emergensi buat skoring lebih
bangunan terhadap persyaratan kualitas udara teliti

( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di
fasilitas selama demolisi/pembongkaran,
pembangunan dan renovasi.)
Risiko dan dampak renovasi atau
kontruksi terhadap kualitas udara dan
kegiatan pencegahan dan pengendalian
2 infeksi dinilai dan dikelola.
tingkatkan dalam pengelolaan resiko
infeksi dari dampak renovasi
pembangunan gedung terhadap kualitas
belum terdokumentasi dengan rinci dan lebih udara dikelola secara berkala icra dibuat
lengkap pengelolaan dampak renovasi terhadap satu tahun sekali dokumentasikan
kualitas udara terkait kegiatan ppi dengan lengkap

PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang

untuk pencegahan (barrier precaution) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular
dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap
infeksi nosokomial.)
Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne untuk jangka waktu pendek
ketika ruangan bertekanan negatif tidak
3 tersedia
kebijakan dan prosedur pengelolaan pasien
dengan infeksi airborne belum ada kebijakan
ruang isolasi dibuat khusus dengan kasus kasus
rs ibu dan anak ruang isolasi belum ditempati
sesuai indikasi isolasi
kaji kembali kebijakan dan prosedur
terkait penyakit ibu dan anak yang
memungkinkan ada pasien dengan
indikasi dengan rawat isolasi

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)
kaji kembali pengaturan arus pasien
Rumah sakit mempunyai strategi untuk ruang isolasi khusus kasus ibu dan anak sudah dengan indikasi isolasi bagi pasien ibu
berurusan dengan arus pasien dengan tersedia apd sudah tersedia arus pasien masih dan anak sebaiknya letak terpisah atau
4 penyakit yang menular berada dekat dengan kamar bersalin jauh dari kamar bersalin

( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)
rencanakan dalam program diklat ppi
mengirim tenaga baik medis maupun
Staf dididik tentang pengelolaan pasien perawat maupun medis belum mendapat perawat untuk pelatihan perawatan
6 infeksius pelatihan terkait penyakit infeksi pasien dengan kasus infeksi

PPI.10.( Proses pengendalian dan pencegahan Kegiatan pencegahan dan pengendalian kegiatan ppi belum di integrasikan ke dalam rencanakan kegiatan ppi rs terintegrasi
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan infeksi diintegrasikan ke dalam program pmkp karena rs fokus pada kegiatan ppi yang dengan program pmkp rs dan masuk
program rumah sakit dalam peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan pasien baru terlaksana 6 bulan berjalan sk tim sudah dalam mekanisme pengawasan program
dan keselamatan pasien.) 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) ada pmkp rs

( Proses pengendalian dan pencegahan infeksi
diintegrasikan dengan keseluruhan program
rumah sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
infeksi dan kecenderungan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi
risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan ke level yang serendah mungkin.)
( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,
angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang
serendah mungkin.)
PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit
lain melalui perbandingan data dasar/
databases.)
( Rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain
melalui perbandingan data dasar/ databases.)
PPI.10.5.( Hasil monitoring pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.)
Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk dalam mekanisme pengawasan rs sudah membuat kepanitiaan berupa sk laksanakan kegiatan panitia pmkp segera
dari program mutu dan keselamatan pasien panitia pmkp anggota tim ppi masuk dalam mungkin dengan membuat program
2 rumah sakit kepanitiaan tersebut kerja
pendokumentasian kecenderungan infeksi laksanakan penelusuran kecenderungan
Kecenderungan infeksi terkait dengan terkait pelayanan kesehatan belum dimonitor infeksi terkait pelayanan kesehatan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri dengan optimal dengan lebih rinci dan jelas
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, belum optimalnya proses tata ulang berdasarkan tingkatkan dalam memproses ulang
angka dan kecenderungan data dan resiko angka data dan informasi kegiatan ppi berdasarkan resiko angka data dan
1 informasi baru berjalan 6 bulan informasi
belum terdokumentasi dengan jelas dan lengkap
proses ditata ulang berdasar resiko angka dan lengkapi dalam memproses yang ditata
Proses di tata ulang untuk menurunkan kecenderungan data informasi ke level serendah ulang terkait menurunkan resiko infeksi
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin mungkin ke level paling rendah
Angka infeksi terkait pelayanan sebaiknya rsia melakukan komparasi pada
kesehatan dibandingkan dengan angka-angka rumah sakit yang satu tipe untuk
di rumah sakit lain melalui komparasi data rumah sakit belum melakukan komparasi ke membandingkan angka infeksi sebagai
dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan rumah sakit satu tipe baru ada rencana belum bahan sejauh mana kegiatan yang sudah
1 MKI.20.2, EP 3) dilaksanakan dilakukan
Rumah sakit membandingkan angka sebaiknya laksanakan perbandingan
yang ada dengan praktik terbaik dan bukti rsia belum membandingkan angka infeksi yang dengan rs lain dan dianalisa hasil
2 ilmiah ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah kegiatan dengan bukti ilmiah
hendaknya secara berkala hasil kegiatan
Hasil pengukuran dikomunikasikan hasil kegiatan ppi dikomunikasikan melalui rapat ppi dilaporkan kepada staf medis berupa
1 kepada staf medis rapat kepada staf medis hanya berupa lisan pengiriman dokumen
( Hasil monitoring pencegahan dan hasil kegiatan ppi dikomunikasikan melalui rapat hendaknya secara berkala hasil kegiatan
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan rapat kepada kasie keperawatan dan staf hanya ppi dilaporkan kepada ka sie keperawatan
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 2 kepada staf perawat berupa lisan berupa pengiriman dokumen

( Hasil monitoring pencegahan dan hendaknya ceraca rutin hasil kegiatan ppi
pengendalian infeksi di rumah sakit, secara Hasil pengukuran dikomunikasikan hasil kegiatan ppi dikomunikasikan melalui rapat di laporkan kepada pihak direksi berupa
berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf.) 3 kepada manajemen kepada direksi rumah sakit hanya berupa lisan pengiriman dokumen

Rumah sakit melakukan tindak lanjut

PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi yang benar terhadap laporan dari rumah sakit telah melaporkan hasil kegiatan ke tindak lanjuti apabila dinas kesehatan
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kementerian Kesehatan atau Dinas dinas kesehatan provinsi tetapi belum ada memberi rekomendasi atas kegiatan ppi
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan jawaban atau respon di rs
Capaian PPI

0.00%