Proses Asuhan Gizi Terstandar 2.

Pemeriksaan Biokimia
Tabel 1. Data biokimia
A. Identitas Pasien Hasil Angka
Pemeriksaan Satuan Keterangan
pemeriksaan normal
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis kelamin :
Ruang/Kamar :
Tanggal masuk :
Tanggal Pengamatan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Diagnosa medis :
Dokter yang merawat :
Dokter Pengirim :

B. Assesment Gizi
1. Pemeriksaan Antropometri
BB : IMT :
TB : lingkar kepala :
adakah penurunan/kenaikan BB:
 3. Pemeriksaan Fisik dan Klinis 4. Riwayat Gizi
Data Fisik a. makanan yang paling sering dikonsumsi
- makanan utama => - selingan =>
Pemerik- Hasil Hasil Hasil Jenis bahan Frekuensi Jenis bahan Frekuensi
saan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
2018 2018 2018
Keadaan
fisik
kesehatan
mulut,
kemampuan
menghisap, Alergi makanan = Diet yang pernah dijalankan =
menelan,
bernafas,
nafsu kebiasaan makan sebelum sakit kebiasaan makan setelah sakit
makan
kesadaran
odem

Data Klinis
Hasil Hasil Hasil
Pemerik
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan Rujukan
saan
2018 2018 2018 b. lingkungan makan
Nadi 60 – 100
x/menit
Nafas 20 – 30 c. pengetahuan/sikap thdp makanan/diet
x/menit
Suhu 37oC
Tekanan <120/<80
Darah mmHg
5. Dietary History

Waktu Nama Waktu Nama

Bahan Berat E P L Kh Bahan Berat E P L Kh
Makan Hidngan Makan Hidngan

Asupan Asupan
Kebutuhan Kebutuhan
Persen asupan % Persen asupan %
Perhitungan kebutuhan Energi dan zat gizi 2) Riwayat Penyakit Dahulu

3) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Terapi Pemberian
Terapi Cairan :

Terapi obat :

Terapi injeksi :

C. Diagnosa Gizi
1. Domain Intake
6. Riwayat Klien
a. Riwayat Personal
kegiatan sehari-hari / pekerjaan

2. Domain Klinis

situasi tempat tinggal =

3. Domain Behaviour

b. Riwayat Penyakit D. Intervensi Gizi

1) Keluhan Utama 1. Tujuan Intervensi
2. Preskripsi Diet 4. Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
1) Jenis Diet :
2) Bentuk Makanan :
3) Cara Pemberian :
4) Frekunsi/ Jadwal Pemberian:
Kandungan energi dan zat Gizi:
2) Edukasi Gizi
E = kkal
-
P = gr
L = gr
3) Rencana pemberian konsultasi gizi
KH = gr
- Tujuan
3. Implementasi
1) Pemberian makanan dan zat gizi - Target:
Tujuan Diet
-Waktu/durasi:
- Materi :

E. Rencana Monitoring
No. Parameter Target Waktu
Syarat Diet
1.

2
Monitoring dan evaluasi
Intervensi terapi Catatan
Tanggal Monev abcd Diagnose
diet perkembangan/monev

Antropometri Biokimia Fisik & Klinis Dietary

TB : cm Keluhan: Jenis Diet :

BB : cm
IMT:
kg/m2 Bentuk makanan :

Cara pemberian :

TD: Energy Frekuensi

Protein pemberian :
Suhu : Lemak
KH
Pernapasan:

Nadi :