CASE REPORT

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. ES
 Umur : 47 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Status perkawinan : Sudah menikah
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Alamat : Jl. K.H. Muchtar Tabrani, Kampung Nangka, Bekasi Utara

SUBJEKTIF

Anamnesis : Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 15 November 2017

pukul 12.00 WIB

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran ± 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi pada tanggal 9 November 2017, diantar
oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran sejak ± 4 jam SMRS. Awalnya pasien terjatuh
di kamar mandi sejak 2 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga, setelah jatuh pasien
sempat pingsan selama ± 5 menit dan setelah bangun keadaan pasien gelisah serta mengalami
kelemahan anggota gerak kiri.

Selama ini pasien sering mengeluh nyeri kepala sejak 6 bulan terakhir. Nyeri kepala
dirasakan seperti berdenyut, hilang timbul, hampir setiap hari selama ± 1 jam setiap harinya
terutama pada pagi hari setelah bangun tidur. Nyeri kepala disertai muntah disangkal, keluhan
demam disangkal, dan kejang disangkal. Pasien tidak pernah berobat ke dokter untuk
mengobati nyeri kepalanya. Pasien hanya mengkonsumsi obat warung, namun keluhan nyeri
kepala tidak berkurang. Menurut pengakuan keluarga, pasien tidak pernah mengeluhkan
adanya penglihatan berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien saat ini memiliki riwayat pengobatan TB paru bulan ke-2. Riwayat hipertensi
disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

 Sosial : Baik
 Ekonomi : Kurang
 Pribadi : Kebiasaan merokok (+), olahraga (-)

OBJEKTIFpe

1. Pemeriksaan Fisik (dilakukan di ruang ICU pada tanggal 15 November 2017)

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : E2 M5 V2
Tekanan Darah : 114/84 mmHg
Frekuensi Nadi : 79 x/menit
Frekuensi Nafas : 17 x/menit
Suhu : 36,2 C
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
IMT : 23,87 kg/m2 (normal)

Status Generalis
Kepala : Normocephali
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Paru : Bunyi nafas dasar vesikular (+/+), ronki (+/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tampak mendatar, BU 5 x/menit, nyeri ketok (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
2. Status psikis
Proses pikir : Sulit dinilai
Perasaan hati : Sulit dinilai
Tingkah laku : Sulit dinilai
Ingatan : Sulit dinilai
Kecerdasan : Sulit dinilai

3. Status neurologis
Rangsangan meningen
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinski I : (-/-)
 Brudzinski II : (-/-)
 Kernig : > 135 / > 135
 Lasegue : > 70 / > 70

Nervus kranialis
N.I (olfaktorius) kanan kiri
Penciuman : Sulit dinilai Sulit dinilai
N.II (optikus) kanan kiri
Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang : Sulit dinilai Sulit dinilai
Lihat warna : Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
N.III, IV, VI (okulomotorius, trokhlearis, abdusen)
kanan kiri
Sikap bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Eksoftalmus : - -
Enoftalmus : - -
Diplopia : - -
Deviasi konjuge : - -
Pergerakan bola mata : - -
Lateral kanan : - -
Lateral kiri : - -
Atas : - -
Bawah : - -
Berputar : - -
Pupil -Ukuran : 3 mm 3 mm
-Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor
Refleks cahaya -Langsung : (+) (+)
-Tidak langsung: (+) (+)
Refleks akomodasi : Sulit dinilai Sulit dinilai
N.V (trigeminus) kanan kiri
Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerakan rahang : - -
Menggigit : - -
Sensibilitas : - -
Refleks kornea : - -
Refleks maseter : - -
N.VII (fasialis) kanan kiri
Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris Simetris
Kerut dahi : Sulit dinilai Sulit dinilai
Angkat alis : - -
Menutup mata : - -
Menyeringai : - -
Rasa kecap 2/3 depan : - -
Fenomena Chovstek : (-) (-)
N.VIII (vestibulo-kokhlearis) kanan kiri
Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai
Gesekan jari : - -
Tes Rinne : - -
Tes Weber : - -
Tes Schwabach : - -
 N.IX, X (glosofaringeus, vagus)
Arcus faring : Sulit dinilai
Menelan : Sulit dinilai
Batuk : Sulit dinilai
Disfagi : Sulit dinilai
Refleks faring : Sulit dinilai
Refleks muntah : Sulit dinilai
N.XI (assesorius) kanan kiri
Menoleh (kanan, kiri, bawah) : Sulit dinilai Sulit dinilai
Angkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai
N.XII (hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : Sulit dinilai
Julur lidah : Sulit dinilai
Gerakan lidah : Sulit dinilai
Tremor : Sulit dinilai
Fasikulasi : Sulit dinilai

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

Motorik

 Gerakan spontan abnormal

Kejang : (-)
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklonik : (-)
 Trofi otot kanan kiri
Lengan : eutrofi eutrofi
Tungkai : eutrofi eutrofi
 Derajat kekuatan otot (0-5)
Lengan atas : 4 1
Lengan bawah : 4 1
Tungkai atas : 4 1
Tungkai bawah : 4 1
Koordinasi

 Statis
Duduk : Tidak dilakukan
Berdiri : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
 Dinamis
Telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Jari jari : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan

Refleks

 Refleks fisiologis
Refleks biceps : (+/+)
Refleks triceps : (+/+)
KPR : (+/+)
APR : (+/+)
 Refleks patologis
Babinski : (-/+)
Chaddock : (-/+)
Oppenheim : (-/+)
Gordon : (-/-)
Schaeffer : (-/-)

Sensibilitas

 Esteroseptif
Rasa raba : Tidak dilakukan
Rasa nyeri : Tidak dilakukan
Rasa suhu : Tidak dilakukan
 Proprioseptif
Rasa sikap : Tidak dilakukan
Rasa getar : Tidak dilakukan
Vegetatif

 Miksi : Baik
 Defekasi : Baik
 Salivasi : Baik
 Sekresi keringat : Baik

Fungsi luhur

 Memori : Sulit dinilai

 Bahasa : Sulit dinilai
 Afek dan emosi : Sulit dinilai
 Visuospatial : Sulit dinilai

RESUME

Subjektif

Pasien Tn. ES, usia 47 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Bekasi pada tanggal 9
November 2017, diantar oleh keluarganya dengan penurunan kesadaran sejak ± 4 jam SMRS.
Awalnya pasien terjatuh di kamar mandi sejak 2 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga,
setelah jatuh pasien sempat pingsan selama ± 5 menit dan setelah bangun keadaan pasien
gelisah serta mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Pasien juga sering mengeluh nyeri
kepala sejak 6 bulan terakhir. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, hilang timbul, hampir
setiap hari selama ± 1 jam setiap harinya terutama pada pagi hari setelah bangun tidur. Nyeri
kepala disertai muntah disangkal. Pasien tidak pernah berobat ke dokter untuk mengobati
nyeri kepalanya. Pasien hanya mengkonsumsi obat warung, namun keluhan nyeri kepala
tidak berkurang. Menurut pengakuan keluarga, pasien juga tidak pernah mengeluhkan adanya
penglihatan berkurang. Pasien saat ini memiliki riwayat pengobatan TB paru bulan ke-2.
Pasien memiliki kebiasaan merokok.

Objektif

 Kesadaran: Somnolen, GCS: E2 M5 V2

 TD: 114/84 mmHg, Nadi: 79 x/menit, RR: 17 x/menit, Suhu: 36,2 C
 IMT: 23,87 kg/m2 (normal)
 Pemeriksaan paru: ronki (+/-)
 Pemeriksaan pupil: bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+,+)
 Refleks patologis: Babinski, Chaddok, Oppenheim kiri positif
 Motorik: derajat kekuatan otot 4444 1111
4444 1111

DIAGNOSIS

 Klinis : Sefalgia kronik, hemiparese sinistra

 Topis : Hemisfer serebri dextra
 Etiologi : SOL e.c. abses dd/infark

Diagnosis sekunder : TB Paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tgl periksa: 11/11/2017

o Leukosit : 25,8 ribu/uL ()
o Hemoglobin : 11,9 g/dL ()
o Hematokrit : 36,0% ()
o Trombosit : 297 ribu/uL
 Tgl periksa: 13/11/2017
o Albumin : 2,62 g/dL ()
o Ureum : 51 mg/dL ()
o Kreatinin : 1,09 mg/dL
o GDS : 118 mg/dL
o Natrium (Na) : 143 mmol/L
o Kalium (K) : 2,7 mmol/L ()
o Clorida (Cl) : 92 mmol/L
 Tgl periksa: 14/11/2017
o Natrium (Na) : 142 mmol/L
o Kalium (K) : 3,4 mmol/L ()
o Clorida (Cl) : 93 mmol/L
  CT Scan kepala non kontras (10/11/2017)
o Kesan : Susp. SOL (abses) multiple di lobus frontal bilateral terutama lobus
kanan, DD/infark
 CT Scan kepala dengan kontras (13/11/2017)
o Kesan : multiple abses
 Foto thorax PA (10/11/2017)
o Kesan : -pneumothorax kiri
-TB lama curiga aktif dengan kolaps kanan atas, DD/ post TB
dengan bronchopneumonia

PENATALAKSANAAN

 IVFD: NaCl 0,9% I kolf/24 jam + Valamin I kolf/24 jam

 Diet cair 4x250 cc
 Cefoperazone 2x1 gr (iv)
 Rantin 2x1 amp (iv)
 Citicolin 2x500 mg (iv)
 Phenitoin 3x1 amp (iv)
 Metronidazol 3x500 mg (iv)
 MP 3x31,25 mg (iv)
 Manitol 4x50 cc  besok stop
 Colsancetin 4x1 gr (iv)
 KSR 2x1 tab (p.o)
 Fenofibrate 1x300 mg (p.o)
 Pro TB 1x4 tab (p.o)

EDUKASI

 Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien.

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP

Kamis, Pkl. 05.30 WIB (Ruang ICU)

16/11/17 PH: 8
S Pasien cenderung tidur, membuka mata jika dipanggil.
KU: TSS, Kesadaran: apatis, GCS E4 M5 V4
TD: 120/85 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 19 x/menit, Suhu: 36 C
Rangsangan meningen: kaku kuduk (-)
O
Refleks fisiologis: biceps (+/+), triceps (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks patologis: babinski (-/+), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-)
Motorik: lateralisasi kiri
- Hemiparese sinistra
A
- SOL e.c. abses
 IVFD: NaCl 0,9% I kolf/24 jam + Valamin I kolf/24 jam
 Diet cair 4x250 cc
 Cefoperazone 2x1 gr (iv)
 Rantin 2x1 amp (iv)
 Citicolin 2x500 mg (iv)
 Phenitoin 3x1 amp (iv)  ganti oral
P  Metronidazol 3x500 mg (iv)
 MP 3x31,25 mg (iv)
 Colsancetin 4x1 gr (iv)
 KSR 2x1 tab (p.o)
 Fenofibrate 1x300 mg (p.o)
 Pro TB 1x4 tab (p.o)
 Pindah ruangan (bangsal WK)

Jumat, Pkl. 05.00 WIB (bangsal WK)

17/11/17 PH: 9
S Pasien cenderung tidur, membuka mata jika dipanggil.
KU: TSS, Kesadaran: apatis, GCS E4 M5 V4
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 17 x/menit, Suhu: 36 C
Rangsangan meningen: kaku kuduk (-)
O
Refleks fisiologis: biceps (+/+), triceps (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks patologis: babinski (-/-), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-)
Motorik: lateralisasi kiri
- Hemiparese sinistra
A
- SOL e.c. abses
 IVFD: NaCl 0,9% I kolf/24 jam + Valamin I kolf/24 jam
 Diet cair 4x250 cc
P  Terapi lanjut
 Konsul Sp.BS (Jawaban konsul: rencana operasi subdural hygroma 
Selasa, 21/11/17)
Sabtu, Pkl. 05.00 WIB (bangsal WK)
18/11/17 PH: 10
S Pusing (+)
KU: TSS, Kesadaran: komposmentis, GCS E4 M6 V4
TD: 120/70 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 17 x/menit, Suhu: 36 C
Rangsangan meningen: kaku kuduk (-)
O
Refleks fisiologis: biceps (+/+), triceps (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks patologis: babinski (-/-), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-)
Motorik: lateralisasi kiri
- Hemiparese sinistra
A
- SOL e.c. abses
 IVFD: NaCl 0,9% I kolf/24 jam + Valamin I kolf/24 jam
P  Diet cair 4x250 cc
 Terapi lanjut

Senin, Pkl. 05.00 WIB (bangsal WK)

20/11/17 PH: 12
S Pusing (+)
KU: TSS, Kesadaran: komposmentis, GCS E4 M6 V4
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 72 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,2 C
Rangsangan meningen: kaku kuduk (-)
O
Refleks fisiologis: biceps (+/+), triceps (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks patologis: babinski (-/-), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-)
Motorik: lateralisasi kiri
- Hemiparese sinistra
A
- SOL e.c. abses
 IVFD: NaCl 0,9% I kolf/24 jam + Valamin I kolf/24 jam
 Diet cair 4x250 cc
P
 Terapi lanjut
 Acc tindakan operasi dari Sp.BS

Selasa, Pkl. 05.00 WIB (bangsal WK)

21/11/17 PH: 13
S Tidak ada keluhan
KU: TSS, Kesadaran: komposmentis, GCS E4 M6 V4
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90 x/menit, RR: 18 x/menit, Suhu: 36 C
Rangsangan meningen: kaku kuduk (-)
O
Refleks fisiologis: biceps (+/+), triceps (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)
Refleks patologis: babinski (-/-), chaddok (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-)
Motorik: lateralisasi kiri
- Hemiparese sinistra
A
- SOL e.c. abses
 IVFD: NaCl 0,9% I kolf/24 jam + Valamin I kolf/24 jam
 Terapi lanjut
P
 Persiapan operasi craniotomy a/i subdural hygroma
 Acc pindah ruangan (bangsal Tulip)