EWING SARKOMA

Ewing sarkoma adalah tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang dengan
frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan pada
umur 10-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada wanita

EPIDEMIOLOGI

Ewing sarkoma merupakan tumor ganas primer pada tulang yang prevalensinya
menempati urutan keempat terbanyak. Pada usia > 30 tahun, prevalensi tumor ini
menempati urutan kedua setelah Osteosarkoma. Prevalensinya menjadi yang pertama
terbanyak untuk usia > 10 tahun.

Insidens kejadian Ewing sarkoma dilaporkan kurang lebih 1 orang per 1 juta
penduduk setiap tahunnya. Angka kejadian Ewing sarkoma telah dilaporkan memiliki
interval usia yang sangat besar, yakni mulai dari balita hingga dewasa, namun lebih
sering terjadi pada usia 5-25 tahun.

Lokasi paling sering adalah diafisis tulang panjang terutama femur, tibia, ulna dan
metatarsus.

Bagian distal tulang panjang lebih sering terkena dibandingkan pada bagian
proximal. Persentasi kejadiannya diperkirakan pada ekstremitas sebesar 53%,
sedangkan pada daerah sentral hanya sebesar 43%. Pada femur diperkirakan sekitar
22%, pada pelvis sekitar 19%, pada tibia 11 % , pada humerus 10% dan 9% pada fibula.

Tumor ini sangat jarang dijumpai pada tulang belakang dan tulang-tulang kecil pada
tangan dan kaki. Namun, biasanya metacarpal dan phalanx merupakan tempat yang
sering terkena.

Seperti halnya sarkoma pada tulang lainnya , insidensinya sedikit lebih banyak
terjadi pada laki-laki dibanding wanita. Menariknya, Ewing sarkoma sangat jarang
ditemukan pada orang-orang Afrika dan orang China. Insidensi kejadian Ewing sarkoma
sangat tinggi pada anak berkulit putih dibandingkan dengan anak berkulit hitam.
Sampai saat ini tidak diketahui adanya faktor predisposisi yang jelas.

FAKTOR RISIKO

1
 Perubahan genetik antar kromosom dapat menyebabkan timbulnya sel kanker,
seperti pada sel-sel yang ditemukan pada metastasis Ewing sarkoma. Ewing sarkoma
dapat diakibatkan oleh suatu translokasi antara kromosom 11 dan kromosom 22 yang
mengalami fusi antara gen EWS pada kromosom 22 dan gen FLI 1 pada kromosom 11.

PATOFISIOLOGI

Walaupun tumor ini berasal dari sum-sum tulang, secara histologi Ewing sarkoma
dikaitkan dengan suatu sarkoma pada sel-sel retikulum. Sangat sering, tumor ini
didiagnosa sebagai suatu lesi monostotik pada metafisis dan diafisis pada tulang
panjang anggota gerak. Walaupun sangat jarang, tumor ini dapat pula terjadi pada area
pelvis, tulang iga (costa) dan scapula.

Tumor mulanya berada di ruang sumsum tulang lalu menembus korteks dan
mengangkatnya membentuk lapisan tulang reaktif sehingga memberi gambaran
radiologik seperti kulit bawang.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala-gejala pada Ewing sarkoma pada umumnya menyerupai gejala pada

Osteomielitis. Gejala yang dirasakan dapat berupa nyeri hebat dan pembengkakan
pada daerah tumor dan terdapat gejala umum lainnya seperti kakheksia, dan nyeri
tekan pada daerah tumor. Gejala tambahan dapat berupa demam, dan penurunan
berat badan.

Pada daerah spine (tulang belakang), predileksi tumor biasanya lebih banyak pada
sacrum, dan pada umumnya disertai dengan gejala-gejala defisit neurologis.
Prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan lokasi lainnya di tubuh.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

2
- Anamnesis;
Meliputi analisis faktor risiko dan menanyakan keluhan yang sesuai dengan gejala
klinis

- Pemeriksaan Fisis;
Pada inspeksi tampak adanya pembengkakan pada daerah tumor, disertai
adanya nyeri tekan pada palpasi. Pemeriksaan fisis saja belum dapat menegakkan
diagnosis Ewing sarkoma, oleh karena gejala dan tanda yang ditemukan bersifat
umum dan tidak hanya ditemukan pada Ewing sarkoma.

- Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan adanya peningkatan
hitung jenis sel leukosit (leukositosis), peningkatan eritrosit sedimentation rate
(ESR) atau LED dan peningkatan C-reactive protein (CRP). Selain itu dapat pula
ditemukan adanya anemia dan peningkatan serum lactic dehidrogenase (LDH)
2. Radiologi Imaging
a. Bone X-Ray
Terlihat destruksi tulang pada daerah lesi terutama pada diafisis disertai
dengan pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang
berbentuk fusiform diluar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang
disebut onion skin appearance.
Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasi
yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang
memberikan gambaran yang disebut sunray appearance (sunray periosteal
reaction) serta terdapat segitiga Codman sehingga tumor dapat disalah
interpretasikan sebagai osteogenik sarkoma.
Pada lesi yang jarang dengan sedikit atau tanpa keterlibatan intramedular
(misalnya pada subperiosteal Ewing sarkoma), adanya destruksi dengan
gambaran saucer-shaped pada eksterior korteks merupakan suatu
karakteristik tambahan yang dapat ditemukan pada Ewing sarkoma

b. Bone Scan (Scanning Radioisotope)

Pada pemeriksaan bone scan (scanning radioisotope) biasanya pada
daerah lesi akan memperlihatkan adanya peninggian aktivitas.

3
 Pemeriksaan Bone Scan pada seluruh tubuh biasanya dilakukan untuk
mengetahui adanya lesi metastatik.
c. MRI
Pemeriksaan MRI sangat membantu untuk mengetahui adanya ekstensi
ke jaringan lunak yang biasanya terjadi pada Ewing sarkoma.

MRI juga dapat dilakukan sebagai pilihan dalam menentukan staging

tumor dan evaluasi terhadap respon kemoterapi dan radioterapi.

d. CT-Scan
CT-Scan pada tulang bertujuan untuk mengevaluasi adanya destruksi
dan keterlibatan ekstra-osseus.

3. Pemeriksasan Histopatologi
Secara maksroskopik dapat ditemukan adanya pelebaran tulang dan sklerosis,
hemoragik, nekrosis maupun degenerasi kistik.

Secara mikroskopik, terlihat seperti sheet-like proliferasi dari round-cells tumor

tanpa adanya produksi matriks. Namun demikian, untaian serat fibrous dapat pula
teridentifikasi pada lesi.

Sel-selnya memiliki batas sitoplasma yang tidak jelas dengan nukleus yang bulat
atau oval. Sangatlah susah untuk membedakan Ewing sarkoma dari round-cells tumor
lainnya seperti pada limfoma, embryonal rhabdomyosarcoma, metastatik
neuroblastoma, dan small cell osteosarkoma hanya dengan mikroskop cahaya. Sel-sel
ini berbentuk polihidral tanpa aturan dan tidak ditemukan substansi dasarnya.

4. Pemeriksaan Sitogenik

Saat ini, langkah besar telah dilakukan menggunakan immunohistochemical

dan metode genetik molekular untuk membedakan Ewing sarkoma dari round-cells
tumor lainnya. Studi sitogenik telah menemukan suatu translokasi resiprokal
(11;22) (q24;q12) ditemukan pada kedua-duanya baik pada Ewing sarkoma
maupun pada primitive neuroectodermal tumor (PNET).

5. Pemeriksaan Reverse Transkriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR)

4
 Pemeriksaan Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dapat
digunakan untuk melihat translokasi dimana pada pemeriksaan sitogenik
tradisional tidak berhasil dilakukan.

Disamping itu, tumor-tumor tersebut mempunyai suatu sel glikoprotein

permukaan yang disebut p30/32 MIC2, dimana sel ini menghasilkan gen MIC2 yang
terletak pada pangkal lengan dari kromosom X dan Y. Glikoprotein tersebut dapat
dikenali oleh antibodi monoclonal

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Ewing sarkoma biasanya tergantung dari lokasi tumor, adanya

metastasis, tingkat derajat beratnya penyakit serta usia dan kondisi kesehatan umum
pasien.

Alternatif terapi yang biasanya dilakukan berupa kombinasi kemoterapi,

kemoterapi yang dilanjutkan dengan pembedahan (neoadjuvant kemoterapi), serta
kombinasi radioterapi dan kemoterapi.

A. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pilihan pertama dalam penanganan Ewing sarkoma.

Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan setiap interval 3 minggu menggunakan
kombinasi obat kemoterapi yang ada.

Jenis obat kemoterapi yang dapat diberikan antara lain:

1. Cyclophosphamide.,
2. Vincristine,
3. Actynomicin-D,
4. Doxorubicin,
5. Ifosfamide dan
6. Etoposide

Kemoterapi pada Ewing sarkoma dikenal juga dengan istilah Multiagent

Chemotherapy. Selama 20 tahun silam, studi multi institusional tentang

5
 kemoterapi telah mempertinggi kemampuan untuk meningkatkan rata-rata
kelangsungan hidup jangka panjang (long-term survival) pada pasien ini.

Radioterapi

Radioterapi dapat diberikan bersamaan dengan pembedahan dan atau

kemoterapi.

Seperti halnya round-cells tumor lainnya, Ewing sarkoma bersifat radiosensitif.

Pada masa sebelumnnya, protokol radioterapi terdiri dari 4000 sampai 6000 cGy
yang ditujukan pada tulang yang dituju untuk menjangkau tujuan primer dari
kontrol lokal sepanjang penggunaan kemoterapi.

Kemoterapi dapat dilakukan pada tempat dimana tindakan pembedahan tidak

dapat dilakukan misalnya pada tulang belakang.

Beberapa pasien dapat memperoleh penanganan radioterapi saja, namun

suatu trial mengemukakan adanya tingkat kegagalan terapi yang sangat tinggi dan
adanya relaps pada pemberian radioterapi tunggal jika dibandingkan dengan
prosedur pembedahan.

B. Pembedahan

Menurut National Cancer Institute, pilihan terapi pada Ewing sarkoma harus
disesuaikan dengan stadium Ewing sarkoma, yakni sebagai berikut:
1. Stadium Lokal
Pada stadium ini dapat dilakukan salah satu dari pilihan terapi berikut:
1. Kemoterapi yang dilanjutkan dengan radioterapi;
2. Kombinasi kemoterapi yang dilanjutkan dengan tindakan pembedahan dengan
atau tanpa radioterapi;
3. Kemoterapi intensif;
4. Kemoterapi post operatif dengan atau tanpa transplantasi stem sel.

6
2. Stadium Metastasis
Pada stadium ini dapat dipilih salah satu dari pilihan terapi berikut:
1. Kombinasi kemoterapi yang dilanjutkan dengann radioterapi atau pembedahan;
2. Kemoterapi dosis tinggi dengan atau tanpa radioterapi serta penambahan stem
cell support
3. Kemoterapi intensif dengan kombinasi multi-drug kemoterapi.

3. Stadium Rekurensi
Pada stadium ini, pilihan terapi yang dipilih tergantung pada lokasi dimana sel
kanker tersebut muncul kembali, jenis terapi sebelumnya dan faktor individu pasien.
Kemoterapi dapat diberikan pada pasien yang belum mendapatkan kemoterapi
sebelumnya. Sedangkan radioterapi dapat diberikan untuk mengurangi gejala yang
ada.
Tindakan pembedahan biasanya dilakukan untuk menghilangkan tumor yang telah
menyebar pada paru-paru atau organ tubuh lainnya. Suatu uji klinik dapat dilakukan
untuk mencoba jenis terapi baru.

PROGNOSIS

Prognosis Ewing Sarkoma tergantung pada lokasi tumor dan tingkat penyebaran
sel-sel kanker (metastasis). Bila dibandngkan dengan Osteosarkoma, Ewing sarkoma
memiliki prognosis yang lebih buruk dan tidak jarang penderita meninggal beberapa
tahun setelah di diagnosis. Terapi yang disarankan adalah kombinasi radioterapi;
kemoterapi dan pembedahan. Ewing sarkoma bersifat relatif radiosensitif.

KOMPLIKASI

1. Metastasis (terutama ke paru-paru)

7
2. Rekurensi local

3. Fraktur patologis

4. Morbiditas akibat terapi radiasi dan kemoterapi