KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126

No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN
TIM BASKET (PUTRA / PUTRI)
Nama Universitas : UNIVERSITAS ANDALAS
Fakultas : KEDOKTERAN
Alamat Universitas : Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Padang

No. Telp. : +6275131746

Contact Person (HP) : 08116615297

Jumlah pemain : .
WARNA KOSTUM
Kostum I : ..

FOTO TIM 4R
( Berwarna, Mendatar, dan Berkostum)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
Kostum II : ..

FOTO TIM 4R
( Berwarna, Mendatar, dan Berkostum)
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
Nama Universitas: UNIVERSITAS ANDALAS

Nama Lengkap : FADHIL ALWAN

TTL : JAKARTA, 15 FEBRUARI 1997
FotoBerwarna Angkatan : 2015
(3x4)
No. Telepon / HP : 08116615297
Alamat : JL. SAWAHAN DALAM II NO. 33B,
PADANG
Email : dilwan@outlook.com
No. Punggung :

Nama Lengkap : LUKMAN NURHAKIM

TTL : JAKARTA, 6 MEI 1993
FotoBerwarna Angkatan : 2011
(3x4)
No. Telepon / HP : 081270278669
Alamat : JL. MINAHASA I NO. 14, JATI,
PADANG
Email : lukman3090@yahoo.com
No. Punggung : 14

Nama Lengkap : YUNDZIR FURQAN BIN

YURNALIS
FotoBerwarna TTL : MALAYSIA, 8 OKTOBER 1993
(3x4)
Angkatan : 2014
No. Telepon / HP : 082298806288
Alamat : PADANG
Email : y.furqan@gmail.com
No. Punggung : 92
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
Nama Lengkap : Denni Dililahari
TTL : bojonegoro, 19 agustus 1995
FotoBerwarna
(3x4)
Angkatan : 2014
No. Telepon / HP : 082170253763
Alamat : padang
Email : denni.dililahari@gmail.com
No. Punggung : 11

Nama Lengkap : Muhammad Iskandar

TTL : Padang,17 mei 1997
FotoBerwarna Angkatan : 2016
(3x4)
No. Telepon / HP : 083182092803
Alamat : Padang
Email : nanda.iskandarr12@gmail.com
No. Punggung :

Nama Lengkap : Rizky Abdillah

TTL : Padang 12 desember 1993
FotoBerwarna Angkatan : 2011
(3x4)
No. Telepon / HP : 082284658116
Alamat :komp cendana andalas jln kamp
terandam no5
Email :rizkyabdillah28@gmail.com
No. Punggung :10
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :

Nama Lengkap :
TTL :
FotoBerwarna Angkatan :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
No. Punggung :
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
FORMULIR PENDAFTARAN OFFICIAL
TIM BASKET (PUTRA / PUTRI)

Nama Universitas : ...

Contact Person : ...

PELATIH
Nama Lengkap :
FotoBerwarna TTL :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :

OFFICIAL
Nama Lengkap :
FotoBerwarna TTL :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :

OFFICIAL
Nama Lengkap :
FotoBerwarna TTL :
(3x4)
No. Telepon / HP :
Alamat :
Email :
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEDOKTERAN
PANITIA SOLO MEDICAL CUP 2017
Sekretariat: Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126
SOLO MEDICAL CUP 2017 - BASKET COMPETITION
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No. Telepon/ No.Hp :
Dengan ini mendaftarkan tim basket yang berada di bawah tanggung jawab saya
untuk menjadi peserta dalam Solo Medical Cup 2017 - Basket Competition dan bersedia
mematuhi segala peraturan yang berlaku di dalam Solo Medical Cup 2017 Basket
Competition:
Nama Universitas :
Jurusan/ Fakultas :
Email :
Jumlah Peserta : a.) Pemain : orang, (maksimal 15 orang)
b.) Pelatih : orang, (1 orang)
c.) Official : orang, (2 orang)
Tempat tinggal di Solo : a) Rumah Kerabat

b) Akomodasi Penginapan Panitia SMC 2017*

c) Pulang Pergi

.........................,................................ 2017
Penanggung Jawab,

...........................................

*) Akomodasi Penginapan SMC 2017 ditentukan sesuai dengan perjanjian dengan Panitia AKOTRANS SMC
2017