HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN FISIKA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
PERIODE 2016 / 2017
Jl. Marsda Adisucipto Gedung Student Center Lt.II UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Telp.085740189815

FORMULIR PENDAFTARAN
Foto
Nama Lengkap : Ahmad Faqih Hidayatulloh
3x4
NIM : 14620025

Prodi/Angkatan : Fisika / V

TTL : Tulunggung, 12 Maret 1996

Alamat Asal : Ds. Pojok, Kec. Ngantru, Kab. Tulungagung

Telp/Hp : 085649947971

Email : online.atlantika@ymail.com

Riwayat Pendidikan :

1. MI Pulerejo, Ngantru 2002-2005

2. SD N Bendosari 1 2005-2008

3. SMP N 2 Tulungagung 2008-2011

4. SMA I Al Azhaar Tulungagung 2011-2014

5. UIN Suka (Prodi.Fisika) 2014- Sekarang

Pengalaman Organisasi :

1. OSIS (Ketua) 2011-2013

2. Pramuka (Pradana) 2013-2014

3. PMII 2014- Sekarang

4. HM-PS Fisika UIN Suka (Kominfo) 2016- Sekarang

Motto Hidup : Jangan terlalu lama merenung karna jatuh, segera bangkit dan perbaiki
kesalahan tersebut

Alasan Ingin Menjadi Panitia : Ingin menjadi pribadi yang bertanggung jawab dalam kepanitiaan ini,
dan ingin mengasah pengalaman kepanitiaan dan organisasi saya.

Yogyakarta, 05 NIM: 14620025

Pendaftar

SURAT PERNYATAAN

Ahmad Faqih H
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN FISIKA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA
PERIODE 2016 / 2017
Jl. Marsda Adisucipto Gedung Student Center Lt.II UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Telp.085740189815
NIM :

Prodi :

Fakultas :

Menyatakan akan mendaftar diri menjadi calon Panitia Seminar Nasional Fisika, jika saya
diterima menjadi Panitia Seminar Nasional, maka saya akan aktif dan berpartisipasi dalam kepengurusan
hingga acara seminar selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk selanjutnya bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Oktober 2016

Saya yang menyatakan;

(…………………..)
NIM :

(Nama lengkap, NIM dan tanda tangan)