KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS ILMU SOSIAL
Jalan Semarang 5,Malang 65145
 Telepon. 0341-551312 Pes. 376, Faksimile: 0341-585966
Laman: www.um.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN TIM FUTSAL ICFC 2023

TIM :  Anak Manja FC
Nama Universitas : Umum
Alamat Universitas :
Jumlah Pemain : 12
Jumlah Official :1
Nama Koordinator Suporter :
Warna Kostum :
1) Kostum Terang (Home) : Hitam
2) Kostum Gelap (Away) :
Contact Person :
1) Pelatih : Ahmad Taufik
2) Official : Annikmatul Karimah
3) Fotografer :
4) Koordinator Suporter :
        
DATA TIM :

Nama Lengkap : M. Ilham Satria

TTL : Sangatta, 16 September 2003
Angkatan :
No. Telp / Hp : 082238568392
No. Punggung : 
Alamat : Jalan bantaran
Akun Instagram : ilham_striaa

Nama Lengkap : Muhamad Abidzar Alghifari

TTL : Kuningan, 29 Maret 2002
Angkatan :
No. Telp / Hp : 087876348624
No. Punggung : 
Alamat : Karangbesuki
Akun Instagram : abidzralgh

Nama Lengkap : Muhammad Restu Adjie

TTL : Balikpapan, 23 November 2001
Angkatan :
No. Telp / Hp : 081258308835
No. Punggung : 
Alamat : Kepurharjo
Akun Instagram : restuadjie06
Nama Lengkap : Oktavianus Tamo Ama
TTL : Kaniki Duku 16 Oktober 2001
Angkatan :
No. Telp / Hp : 081259943791
No. Punggung : 
Alamat : Tlogo Mas
Akun Instagram : vinusama

Nama Lengkap : Muhammad Rizky Ramadhan

TTL : Yogyakarta, 11 Desember 1999
Angkatan : 2018
No. Telp / Hp : 081284726404
No. Punggung : 99
Alamat : Dewandaru
Akun Instagram : mrizkyramadhan_99

Nama Lengkap : M. Chaerul Fitrah

TTL : Dompu, 5 April 2001
Angkatan :
No. Telp / Hp : 082341148970
No. Punggung : 
Alamat : Tirto utomo
Akun Instagram : mcftrh10
Nama Lengkap : Pandu Dwi Dewanata
TTL : Sidoarjo, 24 desember 2003
Angkatan :
No. Telp / Hp : 082152042067
No. Punggung : 
Alamat : ngijo, karangploso
Akun Instagram : Panduuwu

Nama Lengkap : Krisogonus Bubi

TTL : weeparenda,30 Mei 2001
Angkatan :
No. Telp / Hp : 081233814957
No. Punggung : 
Alamat : telaga warna
Akun Instagram :

Nama Lengkap : Hilaluddin Prasetiyo

TTL : Tuban, 08 Agustus 2000
Angkatan :
No. Telp / Hp : 082140626043
No. Punggung : 
Alamat : Tirto Utomo
Akun Instagram : hilall.88
Nama Lengkap : Delasmin Maxon S. Sam
TTL : Waimangura, 18 Mei 2000
Angkatan :
No. Telp / Hp : 0813573306
No. Punggung : 
Alamat : Tlogomas
Akun Instagram : Maxoncuyy

Nama Lengkap : Revaldi

TTL : Tarakan,5 Agustus 2004
Angkatan : 081345700206
No. Telp / Hp :
No. Punggung : 
Alamat : simpang mega mendung
Akun Instagram : revalldi05__

Nama Lengkap : Gigeh DN

TTL : Jember, 08 November 1999
Angkatan :
No. Telp / Hp : 082232982110
No. Punggung : 
Alamat :lowokwaru
Akun Instagram : Gxnofa12
FOTO TIM (Jersey Home)

FOTO TIM (Jersey Away)

 DATA OFFICIAL

PELATIH
Nama Lengkap : Ahmad Taufik
TTL  : Kupang 22 Oktober 1996
Email :
No. Telepon/ HP : 082140626043
Alamat : 

OFFICIAL
Nama Lengkap : Annikmatul Karimah
TTL  : Sambas ,20 Desember 2000
Email :
No. Telepon/ HP : 081258279356
Alamat : 

DATA FOTOGRAFER

Nama Lengkap :
TTL  :
Email :
No. Telepon/ HP : 
Alamat :