cc;} BPJSKesehatan

.~~. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor
Lampiran
: \1'.).. NIII-03/0218
: satu lembar
Tarakan, I, Februari 2018

Hal : Persiapan Pemeriksaan Tahunan Prolanis

Yth.
1. Pimpinan Puskesmas
2. Ookter Praktek Perorangan
3. Pimpinan Klinik Pratama
Kerjasama BPJS Kesehatan
di
Tempat

Salah satu manfaat dari Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLAN IS) adalah
lermonitornya stalus kesehatan peserta yang lerdaftar sebagai peserta Prolanis di FKTP. Untuk
itu beberapa hal yang kami sampaikan sebagai berikul:

1. Pemeriksaan rutin Prolanis diberikan kepada peserta yang terdaftar mengikuti Prolan is dan
telah dilaporkan ke BPJS Kesehatan, terdiri dari:
a. Pemeriksaan gula darah (GOS, GOP dan GOPP) diberikan rutin tiap bulan
b. Pemeriksaan HbA 1c diberikan dalam 3 (tiga) sampai 6 (enam) bulan kepada Peserta
Prolanis OM yang rulin melakukan pemeriksaan GOP dan GOPP dalam 3 (tiga) bulan
berturul-turut.
c.
Pemeriksaan Kimia Oarah (microalbuminuria, ureum, kreatinin, kolesterol total, kolesterol
LOL, kolesterol HOL dan trigliserida) diberikan 6 (enam) bulan sekali dalam 1 (satu) tahun
kepada Peserta Prolanis OM dan HT yang melakukan pemeriksaan GOP dan GOPP rutin
selama selama 6 (enam) bulan berturut-lurut.
2. Tempat pemeriksaan rutin Prolanis :
a. Pemeriksaan Gula Oarah (GOP dan GOPP) dilakukan di FKTP atau jejaring FKTP yang
menyediakan pemeriksaan tersebut.
b. Pemeriksaan HbA 1c dan Kimia Oarah dilakukan di FKTP alau jejaring FKTP/Laboratorium
yang bekerjasama lang sung dengan Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang menyediakan
pemeriksaan lersebut
c. Saat ini laboralorium yang bekerjasama langsung dengan Kantor Cabang Tarakan BPJS
Kesehatan adalah Laboralorium Prodia di Tarakan
3. Entri hasil pemeriksaan :
a. Pemeriksaan gula darah GOP dan GOPP dapat ditagihkan oleh FKTP kepada BPJS
Kesehatan sesuai dengan persyaratan yang tercantum pada Perjanjian Kerjasama.
b. Hasil pemeriksaan Gula darah (GOP dan GOPP) di entri ke dalam aplikasi Pcare oleh FKTP
sebagai syarat penagihan dan syarat pemeriksaan HbA 1c dan Kimia Oarah.

Kantor Cabang Tarakan

Jl. Diponegoro NO.6 Tarakan
Kalimantan Utara
Telp .• 62 551 51047.22777, Fax .• 62551 34227
Hotline Service 08125871058
www.bpjs.kesehatan.go.id
4. Peserta Prolanis yang telah memenuhi persyara'an untuk pemeriksaan HbA1c dan Kimia
Darah dapat disampaikan kepada BPJS kesehatan sesuai format terlampir.
5. Untuk itu kami mohon agar FKTP memfasilitasi pemeriksaan bulanan sehingga dapat
diusulkan untuk mendapatkan pemeriksaan HbA 1c dan Kimia Darah.

Demikian kami sampaikan, atas .perhatian dan ke~asamanya diucapkan

, . terima kasih.

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehaan Kabupaten/Kota
2. Tim Kendali Mutu dan Biaya Cabang Tarakan
3. Kepala Kantor Kabupaten BPJS Kesehatan

RZIlnIPK.OO

"
Lampiran
Nemer NIII-03/0218

Hasll Pemerlksaan
Nomor NomorHP Waktu
No Nama KET
Kartu JKN (blla ada) Pemerlksaan
GOP GOPP