BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Plasenta previa ialah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
sedemikian rupa sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri
internum.2

Gambar 1 Normal plasenta dan plasenta previa

3.2 Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa berdasarkan lokasinya yaitu:3
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh
ostium uteri internum.
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir
ostium uteri internum.
4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sehingga tepi plasenta terletak dekat dengan ostium.

Gambar 2 Plasenta Previa

9
 10

3.3 Epidemiologi
Plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan multipara dan pada usia
lanjut. Pada beberapa rumah sakit umum pemerintah dilaporkan insiden plasenta
previa berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidensinya lebih
rendah yaitu kurang dari 1%. Dengan meluasnya penggunaan ultrasnografi dalam
obstetrik menungkinkan deteksi lebih dini insiden plasenta previa sehingga
insidennya dapat lebih tinggi.2.4

3.4 Etiologi
Beberapa faktor etiologi penyebab plasenta previa adalah3
1. Kehamilan dengan ibu berusia lanjut
2. Multiparitas
3. Riwayat seksio sesarea sebelumnya
4. Riwayat tindakan medis yang dilakukan pada uterus, seperti kuretase atau
aborsi medisinalis.
5. Kehamilan dengan janin lebih dari satu.
6. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim sehingga mempersempit
permukaan bagi penempelan plasenta.
7. Riwayat plasenta previa sebelumnya, berisiko 12 kali lebih besar.

3.5 Patofisiologi
Penyebab plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim belum diketahui
dengan pasti. Implantasi mungkin dipengaruhi oleh beberapa faktor etiologi,
sedangkan pendarahan pada plasenta previa biasa nya terjadi pada usia kehamilan
yang lanjut, umumnya pada transmiter ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh
karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan
mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari
jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian
dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat
pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks
mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang
 11

terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasasl dari
sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena
fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa
betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding).2.6
Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless).
Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada
plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih
awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu
pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta
previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati
atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cendrung lebih
banyak pada perdarahan berikutnya. 2.6

3.6 Gejala Klinis

Gejala klinis pada plasenta previa biasanya berupa6
a) Pendarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri, dan biasanya berulang, darah
biasanya berwarna merah segar.
b) Bagian terdepan janin tinggi (floating).
c) Sering dijumpai kelainan letak janin.
d) Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal,
kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat
dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding)
biasanya lebih banyak.
e) Janin biasanya masih baik.

3.7 Pemeriksaan Penunjang

1. USG7
Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang
dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan
ketepatan tinggi sampai 96 % - 98 %. Walaupun lebih superior jarang
diperlukan transvaginal ultrasonografi untuk mendeteksi keadaan ostium
uteri internum. Di tangan yang tidak ahli, pemakaian transvaginal
 12

ultrasonografi bisa memprovokasi perdarahan lebih banyak. Di tangan yang

ahli, transvaginal ultrasonografi dapat dicapai 98% positive predictive value
dan 100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa.

Gambar 3 Incomplete / Partial placenta previa

2. MRI7
Juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk
plasenta previa. MRI kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih
dalam suasana yang mendesak.
3. Pemeriksaan in spekulo5
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan
berasal dari ostium uteri eksternum, adanya perdarahan yang berasal dari
plasenta harus dicurigai.

3.8 Penatalaksanaan 2.8.9

1. Penanganan ekspektatif
Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien
dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya
diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan
secara ketat dan baik.
Kriteria:
a. Masa gestasi kurang dari 36 minggu
 13

b. Perdarahan sedikit
c. Belum ada tanda-tanda persalinan
d. Relaksasi uterus baik
e. Bunyi jantung janin teratur
f. Keadaan umum pasien baik (Hb lebih dari 9 gr %)
Rencana:
a. Rawat inap
b. Tirah baring
c. Berikan antibiotik profilaksis
d. Observasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi, pernafasan
dan bunyi jantung janin
e. Sediakan darah sekurang-kurangnya 1000 cc
f. Infus glukosa 5% dan elektrolit, puasa dalam 24 jam pertama untuk
menghadapi kemungkinan operasi
g. Pemeriksaan rongent atau USG. Bila memperlihatkan tanda-tanda
plasenta previa, dilarang keras periksa dalam kecuali PDMO
h. Bila dalam perawatan terjadi perdarahan berulang cukup banyak, segera
transfusi darah dan penanganan aktif
i. Berikan tokolitik bila ada kontriksi :
1. MgSO4 4 gr IV, dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam
2. Nifedipin 3 x 20 mg/hari
3. Betamethason 24 mg IV, dosis tunggal untuk pematangan paru
janin
j. Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test
amniosentesis
k. Bila pada evaluasi tidak ada tanda-tanda plasenta previa, perdarahan
tidak ada lagi setelah 10 hari perawatan, pasien diizinkan pulang dengan
peringatan keras bila terjadi perdarahan cepat kembali ke rumah sakit
(bila tempat tinggal jauh, jangan dipulangkan)
l. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu plasenta masih berada di
sekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas
sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi
 14

kemungkinan keadaan gawat darurat, pasien dirawat sampai kehamilan

37 – 39 minggu, selanjutnya penanganan aktif.

2. Penanganan aktif
Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif
dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.
Kriteria:
a. Masa gestasi lebih dari 37 minggu atau besar janin sesuai dengan masa
gestasi tersebut
b. Keadaan umum pasien jelek
c. Perdarahan banyak
d. Ada tanda-tanda persalinan
e. Bunyi jantung janin tidak teratur atau kurang dari 120/menit atau lebih
dari 160/menit
f. Relaksasi uterus jelek.
Rencana:
a. Perhatikan keadaan umum pasien
b. Segera infus garam faal atau glukosa 5%
c. Periksa bunyi jantung janin dengan teratur tiap 15 menit
d. Sedia darah 1000 – 2000 cc yang sesuai dengan golongan darah pasien
e. Periksa Hb, Ht dan uji pembekuan; kalau dapat periksa fibrinogen
kuantatif dan kualitatif
f. Urinalisis
g. Catat masukan dan keluaran cairan dan perdarahan
h. Catat tekanan darah dan nadi pasien tiap 15 menit
i. Beri atropin 4 mg atau 2 mg IV
j. Siapkan kamar operasi
k. Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum di atas meja
operasi
l. Bila ternyata diagnosis:
1. Plasenta previa totalis : segera lakukan seksio sesaria.
 15

2. Plasenta previa marginalis / parsialis dan primigravida : lakukan

seksio sesaria.
3. Multigravida dan plasenta previa marginalis / parsialis dan
pembukaan ostium lebih dari 4 cm, keadaan umum baik, tidak
ada perdarahan : amniotomi dan induksi persalinan.
4. Perdarahan banyak, tidak tergantung dari klasifikasi di atas :
segera seksio sesaria.

Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah:

1. Persalinan pervaginam :
a. Periksa tekanan darah dan perdarahan lewat vagina tiap 15
menit
b. Transfusi darah nilai Hb kurang dari 8 gr %
c. Infus pitosin dipasang 12 jam pertama pasca persalinan
d. Diperbolehkan duduk setelah 12 jam pasca bersalin
e. Kateterisasi 6 jam pasca bersalin
f. Dapat diberikan obat-obat : kodein, luminal atau aspirin
seperlunya.
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan
tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :
a. Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis / marginalis
dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan
memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah
rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum
ada atau masih lemah akselerasi dengan infus oksitosin.
b. Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan
tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi
Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.
 16

c. Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian
diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan
ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan sering kali
menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini
biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan
perdarahan yang tidak aktif.
2. Seksio sesaria (SC) :
Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu,
sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup
tindakan ini tetap dilakukan.
Tujuan SC antara lain :
a. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera
berkontraksi dan menghentikan perdarahan
b. Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks
uteri, jika janin dilahirkan pervaginam.
Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi
sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan
mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering
menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi
dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.
Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu
dan lakukan perawatan lanjut pascabedah :
a. Periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit sampai pasien betul-
betul sadar dari pembiusan
b. Transfusi darah bila Hb kurang dari 8 gr %
c. Infus pitosin 12 jam pertama pasca operasi
d. Ukur masukan dan keluaran cairan sampai infus dicabut
e. Kateter tetap dipasang sampai infus dicabut
f. Dapat diberikan sedativa, analgetik, antihistamin lewat
suntikan apabila perlu
 17

g. Infus dipertahankan sampai pasien flatus, kemudian diet diatur

mulai diet cair sampai makan biasa
h. Mobilisasi cepat / duduk setelah 24 jam pasca operasi.
Penatalaksanaan berdasarkan jenis plasenta previanya :
1. Plasenta previa totalis:
Penatalaksanaan seksio sesaria.
2. Plasenta previa lateralis:
a. Pembukaan kurang dari 5 cm
1. Keadaan umum baik dan perdarahan sedikit
Amniotomi; baik pada primi atau multipara. Jika perlu
dilanjutkan dengan infus pitosin. Jika kemudian perdarahan
berulang atau partus tidak menunjukkan kemajuan, lakukan
seksio sesaria.
2. Keadaan umum buruk
Segera seksio sesaria.
b. Pembukaan sama dengan atau lebih dari 5 cm. lakukan
amniotomi, jika perlu dilanjutkan dengan infus pitosin.
Lakukan seksio sesaria jika perlu.
3. Plasenta previa marginalis:
Lakukan amniotomi; jika perlu dilanjutkan dengan infus pitosin.
Amniotomi bertujuan untuk menghentikan perdarahan.

3.9 Komplikasi 2.8.9

Plasenta previa dapat menyebabkan resiko pada ibu dan janin. Ada beberapa
komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta
previa, di antaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak
dan fatal.
Komplikasi pada ibu, antara lain:
1. Perdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan insersio di
depan
2. Infeksi
3. Robekan implantasi plasenta di bagian belakang segmen bawah rahim.
 18

4. Terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit diketahui.
Komplikasi pada janin, antara lain:
1. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi
2. Mudah terinfeksi
3. Asfiksia intrauterine sampai dengan kematian.

3.10 Prognosis 2.8.9

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak
invasif dengan USG, disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah
ada di hampir semua rumah sakit. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan
terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat
tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan
paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana
menambah penurunan insiden plasenta previa.