No Unit/pelayanan Jan Feb Maret April Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des
ADMEN
1 Perencanaan data V
dan informasi
2 Keuangan - BOK V V
3 Kepegawaian - V V
Kelengkapan
administrasi
4 Kepegawaian - V
evaluasi kinerja
5 Keuangan - JKN V V
6 Keuangan - Dana OP V V
7 Sistem Rujukan V
8 Pelaksanaan V
Pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis
UKP
1 Pendaftaran V V
2 Apotik V V
3 Laboratorium V
4 Poli Umum V
5 Poli Anak V
6 Poli KIA/KB V
7 Poli Gigi V
8 UGD V
9 Persalinan V
10 Rawat Inap V
UKM
1 KIA (ibu) V
2 Gizi V
3 IMUNISASI V
4 TB V
5 KESLING V
6 LANSIA V
7 UKS V
8 Kusta V
9 Malaria V
10 Promkes V
11 KIA(anak) V
12 INDERA (mata) V
Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD
7 UKM: KIA Chika Pelaksanaan Standar akreditasi 13 maret 2016 13 september Desa mekar sari
Andry posyandu 4.2.2 2016
Zul
8 UKM: Gizi Andry Pemberian makanan Buku Pedoman gizi 15 maret 2016 15 september Desa mekar sari
Chika tambahan pada balita 2016
Zul balita gizi buruk
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Obat Puskemas Puskesmas ABCD
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang Prosedur pelayanan lab Pengambilan sampel Patuhi SOP pemeriksaan
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai untuk tiap jenis sudah ada, belum sesuai SOP. lab
8.1.2 dengan yang ditetapkan tetapi pada pelaksanaan Hasil lab kritis belum Sampaikan hasil lab
pemeriksaan kimia darah disampaikan sesuai batas kritis sesuai batas waktu
dan gula darah, belum waktu yang ditetapkan
sesuai dengan prosedur,
yaitu pada saat
pengambilan sampel
Penyampaian hasil lab
kritis pada 3 kasus tidak
sesuai dengan waktu yang
ditetapkan, yaitu hasil la
gula darah
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pendaftaran Puskemas Puskesmas ABCD
Instrumen Audit :
Instrumen Audit :
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan Puskemas Puskesmas ABCD
Instrumen Audit :
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pelaksanaan Pemeliharaan peralatan medis dan non medis Puskemas Puskesmas ABCD
Instrumen Audit :
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Program Ibu, Anak Puskesmas ABCD
Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apkah ada SK desa tentang
Standar AK 4.1.1. penderian Posyandu ?
Apakah Ada SK Kader ?
Apakah Pelaksanan Posyandu
telah memakai sistim 5 meja ?
Apakah pelaksanaan Posyandu berjalan sesuai
jadwal
Apakah Pencatatan, Pendokumentasian dan
Pelaporan Posyandu telah berjalan ?
Instrumen Audit: