PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN BIBIT KELAPA SAWIT

KELOMPOK JAMBU MADU

DESA MUARA PETAI KECAMATAN PUCUK RANTAU KABUPATEN

KUANTAN SINGINGI

TAHUN 2017
 KELOMPOK TANI JAMBU MADU
DESA MUARO PETAI KECAMATAN PUCUK RANTAU
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PROPINSI RIAU
JL. Raya Pucuk Rantau No.. Telpn.. Kode Pos 29564

Muara petai, 10 Desember 2017

Nomor : 01/KT.MP/VIII/2017 Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Pertanian
Perihal : Permohonan Bantuan Bibit Kelapa Sawit Kabupaten Kuantan Singingi
di-
Taluk Kuantan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Ketua : JAMARIS
2. Sekretaris : JAMRI
3. Bendahara : SEPDA YANTI
Bersama ini untuk dan atas nama anggota “ Kelompok Tani Jambu Madu” yang terletak di Desa
Muara Petai Keacamatan Pucuk Rantau Kabupaten Kuantan Singingi dengan ini mengajukan
permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan bantuan bibit kelapa sawit dan bantuan lainnya.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, maka kami sepakat secara bersama-sama menyatakan:
a. Bahwa kami seluruh anggota kelompok tani mau mematuhi semua peraturan dan petunjuk
teknis yang dibuat oleh Dinas Pertanian Kabupaten Kuantan Singingi.
b. Bahwa kami secara kelompok akan bekerja untuk membangun dan memelihara bibit
tersebut dengan sungguh-sungguh sesuai dengan petunjuk dari Dinas Pertanian Kabupaten
Kuantan Singingi.
c. Bahwa kami secara berkelompok akan menjaga dan memanfaatkan secara baik semua
bantuan yang diberikan oleh pemerintah.
d. Bahwa kami secara berkelompok akan mengerjakan secara swadaya sampai kebun tersebut
menghasilkan.
e. Bahwa kami secara berkelompok tidak akan menuntut apapun dikemudian hari jika terjadi
permasalahan.
Adapun daftar nama anggota kelompok Tani Jambu Madu terlampir.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perkenaan Bapak kami ucapkan
terimakasih.

KELOMPOK TANI JAMBU MADU

KETUA SEKRETARIS

JAMARIS JAMRI
Mengetahui;
Koordinator Penyuluh PPL Perkebunan

ERIJON, S.ST DONI MARLIUS, SP

NIP. 19600202 1968031 012 NIP. 19790628 201001 1 010

CAMAT PUCUK RANTAU KEPALA DESA MUARA PETAI

HERMAN SUSILO, S.Sos, M.Si ANDES

NIP. 19781021 200501 1 004
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TANI

Nama Kelompok Tani : Muara Jambu Desa : Muara Petai

Luas Lahan : 64 Ha Kecamatan : Pucuk Rantau
Komoditi : Sawit Kabupaten : Kuantan singingi

Lokasi Luas Lahan Jumlah

No Nama Nik Lahan (Ha) Batang ket
1 JAMARIS MP 1 Ha
2 JAMRI MP 1 Ha
3 SEPDA YANTI MP 1 Ha
4 ASRIL MP 1 Ha
5 ASNI RIANI MP 1 Ha
6 ARNENGZEI MP 1 Ha
7 ARIPIN MP 1 Ha
8 NUR ANI MZ MP 1 Ha
9 DARSIMA MP 1 Ha
10 ERIZAL MP 1 Ha
11 NUR BANIS MP 1 Ha
12 SUDIRMAN MP 1 Ha
13 SAIPUL ANUAR MP 1 Ha
14 IBRAHIM MP 1 Ha
15 SARIMAS MP 1 Ha
16 TARMIZI MP 1 Ha
17 KAPRIKA MP 1 Ha
18 M. IJIN MP 1 Ha
19 UWAR MP 1 Ha
20 ROSMANIDAR MP 1 Ha
21 NASARUDIN MP 1 Ha
22 BUDIYONO MP 1 Ha
23 AMIRUDIN MP 1 Ha
24 IBRAHIM MP 1 Ha
25 KHAIDIR MP 1 Ha
26 ERIJON MP 1 Ha
27 SINUR IMAN MP 1 Ha
28 MAHAYUDIN MP 1 Ha
29 ZUL BADRI MP 1 Ha
30 SAPRIADI MP 1 Ha
31 MARADI MP 1 Ha
32 MARDIYANIS MP 1 Ha
33 DARMAN MP 1 Ha
34 ARDIPAR MP 1 Ha
35 SAPRI . M MP 1 Ha
36 ROZI MP 1 Ha
37 JAUANI MP 1 Ha
38 SAMSIYA MP 1 Ha
39 MAROAI MP 1 Ha
40

KETUA SEKRETARIS

JAMARIS JAMRI
Mengetahui;
Kepala Desa Muara Petai PPL Perkebunan

ANDES DONI MARLIUS, SP

NIP. 19790628 201001 1 010
 KELOMPOK TANI JAMBU MADU
DESA MUARO PETAI KECAMATAN PUCUK RANTAU
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PROPINSI RIAU
JL. Raya Pucuk Rantau No.. Telpn.. Kode Pos 29564

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengesahan Kelompok

Kepada Yth;
Kepala UPTD Perkebunan
Keacamatan Pucuk Rantau
di-
Pangkalan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Petai Kecamatan
Pucuk Rantau Kabupaten Kuantan Singingi, setelah memperhatikan hasil awal
musyawarah anggota kelompok tani dalam pembentukan kelompok tani dan untuk
pembinaan selanjutnya.

Dengan ini kami mengesahkan Kelompok Tani “Jambu Madu”

Dari desa Muara Petai Kecamatan Pucuk Rantau Kabupaten Kuantan Singingi dengan
susunan pengurus dan keanggotaan seperti yang tersebut dalam lampiran surat pengesahan
ini.

Demikian surat pengesahan kelompok tani ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Muara Petai, 10 Desember 2017

PPL Perkebunan Kepala Desa Muara Petai

DONI MARLIUS, SP ANDES

NIP. 19790628 201001 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN PUCUK RANTAU
KANTOR KEPALA DESA MUARA PETAI
Jl. ………………………….. No... Tlp................. Kode Pos (29564)

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MUARA PETAI

Nomor : 06/Kpts-SB/VIII/2017

TENTANG

KELOMPOK TANI JAMBU MADU

DESA MUARA PETAI

KEPALA DESA MUARA PETAI KECAMATAN PUCUK RANTAU

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan perekonomian di Desa

Muara Petai Kecamatan Pucuk Rantau Kabupaten
Kuantan Singingi maka dipandang perlu di bentuk
Kelompok Tani Jambu Madu.
b. Bahwa untuk mengukuhkan Kelompok Tani Jambu Madu
yang dimaksud huruf a diatas maka perlu dikeluarkan surat
keputusan Kepala Desa Muara Petai

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 53 Tahun 1999 Tentang

pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan
Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi
dan Kota Batam.
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
pemerintahan Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa
4. Peraturan Daerah Kabupaten Kuantan Singingi Nomor 24
Tahun 2012 Tentang Pembentukan Kecamtan Kuantan
Hilir Seberang, Kecamatan Sentajo Raya, dan Kecamatan
Pucuk Rantau.
5. Keputusan Bupati Kuantan Singingi Nomor :
/Kpts.126/II/2013 Tentang Pengesahan Pemerhentian dan
Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Muara Petai
Kecamatan Pucuk Rantau Kabupaten Kuantan Singingi.
6. Peraturan Mentri Pertanian No. 273/KPTS/OT.160/4/2017
tentang pedoman pembinaan kelembagaan petani.

MEMPERHATIKAN : 1. Hasil Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal

10 Desember 2017 disurau Tanjaro Desa Muara Petai,
bahwa masyarakat Muara Petai telah menyetujui dan
menyepakati nama-nama pengurus di Kelompok Tani
Jambu Madu Desa Muara Petai
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Menetapkan Kelompok Tani Jambu Madu Desa Muara Petai
Kecamatan Pucuk Rantau, dengan susunan kepengurusan
sebagai berikut :
Ketua : JAMARIS
Sekretaris : JAMRI
Bendahara : SEPDA YANTI

Kedua : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagai mana mestinya.

DITETAPKAN DI : MUARA PETAI

PADA TANGGAL : 10 AGUSTUS 2017

KEPALA DESA MUARA PETAI

ANDES

Tembusan dismpai kepada yth :

1. ketua BPD Muara Petai di Muara Petai
2. Arsip
 Lampiran : Surat Keputusan Kepemilikan Tanah (SKKT)
Nomor : /Kpts.SB/VIII/2017
Tanggal : 10 Agustus 2017

Lokasi Luas Lahan Jumlah

No Nama Nik Lahan (Ha) Batang ket
1 JAMARIS MP 1 Ha
2 JAMRI MP 1 Ha
3 SEPDA YANTI MP 1 Ha
4 ASRIL MP 1 Ha
5 ASNI RIANI MP 1 Ha
6 ARNENGZEI MP 1 Ha
7 ARIPIN MP 1 Ha
8 NUR ANI MZ MP 1 Ha
9 DARSIMA MP 1 Ha
10 ERIZAL MP 1 Ha
11 NUR BANIS MP 1 Ha
12 SUDIRMAN MP 1 Ha
13 SAIPUL ANUAR MP 1 Ha
14 IBRAHIM MP 1 Ha
15 SARIMAS MP 1 Ha
16 TARMIZI MP 1 Ha
17 KAPRIKA MP 1 Ha
18 M. IJIN MP 1 Ha
19 UWAR MP 1 Ha
20 ROSMANIDAR MP 1 Ha
21 NASARUDIN MP 1 Ha
22 BUDIYONO MP 1 Ha
23 AMIRUDIN MP 1 Ha
24 IBRAHIM MP 1 Ha
25 KHAIDIR MP 1 Ha
26 ERIJON MP 1 Ha
27 SINUR IMAN MP 1 Ha
28 MAHAYUDIN MP 1 Ha
29 ZUL BADRI MP 1 Ha
30 SAPRIADI MP 1 Ha
31 MARADI MP 1 Ha
32 MARDIYANIS MP 1 Ha
33 DARMAN MP 1 Ha
34 ARDIPAR MP 1 Ha
35 SAPRI . M MP 1 Ha
36 ROZI MP 1 Ha
37 JAUANI MP 1 Ha
38 SAMSIYA MP 1 Ha
39 MAROAI MP 1 Ha
40 MP
 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH KELOMPOK TANI
Nomor : /BAC-MSY/SB/VIII/2017

Pada hari ini selasa tanggal delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
telah dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok Tani Tanaman Kelapa Sawit yang
dihadiri masyarakat petani Desa Muara Petai Kecamatan Pucuk Rantau sebagaimana
tercantum dalam daftar hadir peserta (terlampir), menyepakati dan memutuskan beberapa
hal yang ditetapkan menjadi keputusan akhir dari musyawarah yaitu :

1. Nama kelompok tani tanaman kelapa sawit adalah “JAMBU MADU”

2. Berkedudukan di Desa Muara Petai Kecamatan Pucuk Rantau Kabupaten Kuantan
Singingi Propinsi Riau.
3. Menetapkan struktur kepengurusan kelompok tani tanaman kelapa sawit sebagai
berikut :
- Ketua : JAMARIS
- Sekretaris : JAMRI
- Bendahara : SEPDA YANTI
4. Menetapkan Anggaran Dasar dan Angguran Rumah Tangga (AD/ART)

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Petai, 08 Agustus 2017

KETUA SEKRETARIS

JAMARIS JAMRI
Mengetahui;

KEPALA DESA MUARA PETAI PPL Perkebunan

ANDES DONI MARLIUS, SP

NIP. 19790628 201001 1 010
Koordinator Penyuluh

ERIJON, S.ST
NIP. 19600202 1968031 012
 STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI
“JAMBU MADU”
DESA MUARA PETAI KECAMATAN PUCUK RANTAU
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PROPINSI RIAU
Alamat Jl, Raya Pucuk Rantau No.. Telepon... Kode Pos 29564

KEPALA DESA MUARA PETAI

SEKRETARIS KETUA BENDAHARA

JAMRI JAMARIS SEPDA YANTI

ANGGOTA
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KECAMATAN PUCUK RANTAU
KANTOR KEPALA DESA MUARA PETAI
Jl. ………………………….. No... Tlp................. Kode Pos (29564)

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor : 06/SK/PEM-DES/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Muara Petai Kecamatan Pucuk
Rantau Kabupaten Kuantan Singingi Propinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa nama-
nama yang tersebut dalam lampiran surat keputusan ini benar memiliki/menguasai tanah
yang terletak di Desa Muara Petai Kecamatan Pucuk Rantau dengan luas ± 64 Ha.

Sepengetahuan kami tana tersebut tidak dalam rangka sengketa dengan siapapun
juga demikian pula tanah tidak berada dalam anggunan/jaminan atau sitaan pihak lain.

Demikian surat keputusan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaiamana mestinya.

Muara Petai, 10 Agustus 2017

Kepala Desa Muara Petai

ANDES
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Nama Kelompok Tani : Jambu Madu Desa : Muara Petai

Luas : 64 Ha kecamatan : Pucuk Rantau
Komoditi : Sawit Kabupaten : Kuantan Singingi

No Nama NIK Luas Tanda tangan

lahan
(Ha)
1 JAMARIS 1 Ha 1
2 JAMRI 1 Ha 2
3 SEPDA YANTI 1 Ha 3
4 ASRIL 1 Ha 4
5 ASNI RIANI 1 Ha 5
6 ARNENGZEI 1 Ha 6
7 ARIPIN 1 Ha 7
8 NUR ANI MZ 1 Ha 8
9 DARSIMA 1 Ha 9
10 ERIZAL 1 Ha 10
11 NUR BANIS 1 Ha 11
12 SUDIRMAN 1 Ha 12
13 SAIPUL ANUAR 1 Ha 13
14 IBRAHIM 1 Ha 14
15 SARIMAS 1 Ha 15
16 TARMIZI 1 Ha 16
17 KAPRIKA 1 Ha 17
18 M. IJIN 1 Ha 18
19 UWAR 1 Ha 19
20 ROSMANIDAR 1 Ha 20
21 NASARUDIN 1 Ha 21
22 BUDIYONO 1 Ha 22
23 AMIRUDIN 1 Ha 23
24 IBRAHIM 1 Ha 24
25 KHAIDIR 1 Ha 25
26 ERIJON 1 Ha 26
27 SINUR IMAN 1 Ha 27
28 MAHAYUDIN 1 Ha 28
29 ZUL BADRI 1 Ha 29
30 SAPRIADI 1 Ha 30
31 MARADI 1 Ha 31
32 MARDIYANIS 1 Ha 32
33 DARMAN 1 Ha 33
34 ARDIPAR 1 Ha 34
35 SAPRI . M 1 Ha 35
36 ROZI 1 Ha 36
37 JAUANI 1 Ha 37
38 SAMSIYA 1 Ha 38
39 MAROAI 1 Ha 39
40 40
`