Diagnosa Keperawatan : POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi adalah suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola
nafas, hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan Pco2.

Faktor Yang Berhubungan :

- Hiperventilasi
- Penurunan energy / kelelahan
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi Sindrom
- Nyeri
- Kecemasan Orang Tua

Data Subjektif

- Dyspnea
- Nafas pendek

Data objektif

- Penurunan tekanan ospirasi / ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per-menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Ortopnea
- Tahap ekspirasi berlangsung lama
- Penurunan kapasitas vital

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……..klien menunjukkan keefektipan pola nafas,

dibuktikan dengan criteria hasil :

1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal ( tekanan darah, nadi, pernafasan )

2. Menunjukkan peningkatan ekspansi dada
3. Tidak menunjukkan usaha nafas tambahan

Intervensi :

Keperawatan mandiri

1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
3. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
4. Monitor respirasi, status O2 dan pola nafas
5. Bersihkan mulut, hidung dan secret rackea
6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi
8. Monitor vital sign
9. Informasikan pada klien dan keluarga tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas

Keperawatan Kolaborasi

Dengan Dokter :

- Pemberian terapi oksigen

- Pemberian terapi medikasi
Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

Definisi adalah Ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
untuk mempertahankan jalan nafas.

Faktor yang berhubungan :

- Infeksi, disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkus, alergi, jalan nafas, asma,
trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi bertahan, banyaknya mucus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
dijalan nafas.

Data Subjektif :

- Dispneu

Data Objektif

- Kelainan suara nafas ( vesikuler, Ronchi, Wheezing, Rales, Stridor )

- RR = ……..x/menit
- Irama nafas ( regular / ireguler)
- Btuk
- Sianosis
- Penurunan bunyi nafas
- Jumlah sputum dalam jumlah berlebihan, batuk tidak efektif atau tidak ada kesulitan
berbicara / mengeluarkan suara ortopnea.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…….klien menunjukkan keefektipan jalan nafas

dibuktikan dengan criteria hasil :

1. Respirasi dalam batas normal

2. Tidak terjadinya cyanosis
3. Distensi abdomen hilang atau berkurang
4. Pernafasan yang jernih dan relaks saat pemberian makan.

Intervensi

Keperawatan Mandiri :

1. Pertahankan bagian atas tempat tidur bayi agar ditinggikan 45°, sampai kelainan dapat
diperbaiki.
2. Pantau perilaku bayi sebelum, dan setelah pemberian makan. Beri tahu dokter segera
jika bayi memperlihatkan tanda-tanda tersedak, frekuensi nafas meningkat, muntah, dan
sianosis.
3. Lakukan suctioning orofaring dengan hati-hati, jangan menghisap melampaui faring
4. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
5. Jangan gunakan tekanan positif ( mis, kantung resusitasi / masker )
6. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
7. Berikan O2…….x / menit, metode….
8. Anjurkan klien untuk istirahat dan nafas dalam
9. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
10. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
11. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
12. Monitor status hemodinamik
13. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
14. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
15. Monitor respirasi dan status O2
 16. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan secret
17. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi

Keperawatan Kolaborasi

Dengan dokter :

- Pemberian terapi oksigen dan pemberian terapi medikasi : Bronkodilator, Antibiotik

Diagnosa Keperawatan : ANSIETAS

Definisi : Keadaan ketika individu / kelompok mengalami perasaan gelisah ( penilaian atau opini
) dan aktivasi system saraf autonom dalam berespon terhadap ancaman yang tidak jelas,
nonspesifik.

Faktor yang berhubungan :

- Prosedur pra operasi ( Izin pembedahan, pemeriksaan diagnostic, kateter foley,

pembatasan diet dan cairan, obat-obatan, persiapan kulit, ruang tunggu untuk keluarga )
- Prosedur pasca operasi ( disposisi ruang pemulihan, unit perawatan intensif, obat untuk
nyeri, latihan batuk – miring kanan miring kiri – menggerakkan tungkai, pemasangan
selang drein, kolostomi atau ileustomi, puasa / pembatasan diet, tirah baring )
- Bayi / anak: perpisahan, lingkungan atau orang yang tidak dikenal

Data Objektif / Data subjektif :

- Kontak mata kurang

- Berfokus pada diri sendiri
- Takut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Gangguan Tidur
- Gemetar
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……klien tidak mengalami nyeri, dengan criteria
hasil :

1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan mengunakan manajemen nyeri

2. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3. Tanda vital dalam rentang normal
4. Tidak mengalami gangguan tidur

Intervensi :

1. Lakukan teknik distraksi dengan menganjurkan anak melakukan kegiatan yang disukai
anak misalnya : main game di hanphone, membaca komik, menggambar
2. Ajarkan teknik relaksasi ( tarik nafas dalam dan teknik counterpressure )
3. Anjurkan untuk istirahat siang
4. Observasi TTV dan kaji intensitas nyeri
5. Berikan obat antrain…….x……mg (IV )
6. Setelah pemberian analgetik, kaji efektivitasnya setelah 30 menit kemudian

Diagnosa Keperawatan : RESIKO INFEKSI

Definisi : Keadaan ketika seseorang individu beresiko terserang oleg agens patogenik atau
oportunistik ( virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain ) dari sumber-sumber eksternal,
endogen atau eksogen.

Faktor yang berhubungan :

1. Adanya jalur invasive ( pemasangan kateter menetap )

2. Pembedahan
3. Nutrisi parenteral total
4. Pemberian makan enternal Kontaminasi feses
 5. Fungsi imunologi belum matur

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur invasive
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Peningkatanan paparan lingkungan pathogen
- Tidak adekuatnya pertahanan sekunder ( penurunan Hb, Leukopnea, penekanan respon
inflamasi)
- Pertahanan primer tidak adekuat ( kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltic
)

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..klien tidak mengalami infeksi dengan criteria
hasil :

1. Suhu tubuh normal ( 36,5°c – 37,5°c )

2. Leukosit dalam rentang normal (4500 – 13500 mm³)
3. Warna urine kuning jernih
4. Tidak ada pus
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi ( merah, bengkak, panas area luka, fungsi lasea )
6. Isi rongga abdomen yang menonjol keluar dalam keadaan bersih dan terawatt dengan
baik
7. Balutan kering dan bersih

Intervensi :

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat klien

2. Observasi warna dan jumlah urine
3. Pertahankan kantong drainase kateter di bawah garis kandung kemih dan pastikan
bahwa selang tidak terdapat simpul dan kusut
4. Gunakan teknik aseptic ketika mengosongkan kantong kateter
5. Anjurkan anak untuk minum sekurang-kurangnya 60 ml / jam
6. Observasi kondisi luka operasi
7. Akukan perawatan luka pada POD 4
8. Ganti kantong ostomy segera jika sudah penuh, bocor atau diduga bocor
9. Lindungi kantung omphalocele dengan cairan anti septic: povidone iodine dan tutup
dengan kain kassa saline steril yang lembab
10. Ukur suhu tubuh setiap 4 jam
11. Hindari kontak antara klien dengan sumber infeksi lainnya
12. Berikan antibiotic sesuai program, pantau anak untuk terapeutik dan efek samping
Diagnosa Keperawatan : RESIKO CEDERA

Definisi : Keadaan ketika seorang individu beresiko mendapat bahaya karena deficit perceptual
atau fisiologis, kurang kesadaran tentang bahaya atau usia lanjut

Faktor yang berhubungan :

- Kateter urine tercabut

- Fiksasi tidak adekuat

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…….anak tidak mengalami cedera yang ditandai
oleh : anak dapat mempertahankan penempatan kateter urine yang benar sampai diangkat oleh
dokter

Intervensi Keperawaan :

- Fiksasikan kateterpada penis anak dengan memakai balutan dan plester

- Tempatkan retraksi bila perlu
- Gunakan pengait tempat tidur untuk menghindarkan linen bersentuhan dengan kateter
dan penis
Diagnosa Keperawatan : DEFISIT PENGETAHUAN

Definisi : Suatu keadaan ketika seorang individu atau kelompok mengalami deficit pengetahuan
kognitif atau ketermpilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau rencana pengobatan

Faktor yang berhubungan :

Keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi

Data Subjektif :

Menyatakan secara verbal adanya masalah

Data Objektif :

Ketidak akuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..klien / keluarga menunjukkan pengetahuan

tentang proses penyakit atau tindakan dengan criteria hasil :

1. Klien / Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan

program pengobatan
2. Klien / Keluarga mampu mendemonstrasikan prosedur perawatan dirumah yang
dijelaskan secara benar
3. Klien / Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan peraat / tim
kesehatan lainnya

Intervensi :

1. Ajarkan orang tua tanda serta gejala infeksi saluran kemih atau infeksi pada area insisi,
termasuk peningkatan suhu, urine keruh dan drainase purulen dari insisi
2. Ajarkan orang tua cara melakukan perawatan kateter dan luka pada area penis
3. Apabila dibutuhkan ajarkan orang tua tentang tujuan dan penggunaan obat antibiotic dan
obat-obatan lain yang dibawa pulang
4. Ajarkan orang tua pentingnya memberikan makanan pada anak dengan diet tinggi kalori,
tinggi serat
5. Ajarkan orang tua cara merawat colostomy atau ileustomi anak dirumah
Diagnosa Keperawatan : DEFISIT VOLUME CAIRAN

Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan / atau intraselular ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada nutrisi

Faktor yang berhubungan :

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengatur

Data subjektif :

- Klien mengeluh haus

- Klien mengeluh lemas

Data Objektif :

- K /U :……..
- Kesadaran :……
- GCS = E M V
- Tanda-tanda vital : TD, HR, RR, Suhu
- Nadi : Teratur, tidak teratur, kuat, lemah
- Mata : Cekung
- Mukosa mulut dan bibir kering
- Turgor kulit menurun
- Turgor lidah menurn
- Diaproresi
- BB sebelum sakit…….kg
- BB sekarang…….kg
- Diuresis (……cc /….jam)
- Perdarahan (area)…..
- Tampak lemah

Data penunjang :….

Hasil laboratorium =…………

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama……deficit volume cairan teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Tanda-tanda vial ( TD, ND, RESP, suhu dalam batas norma

2. Membran mukosa lembab, intake dan output seimbang
3. Tidak terdapat menurun turgor kulit dan lidah, CRT < 3 detik
4. Diuresia normal (0,5 - 1 ml /kg BB / Hari )
5. Nilai elektrolit dalam batas normal ( Natrium & Kalium )

Intervensi Keperawatan :

1. Tempatkan bayi diruangan yang hangat, cegah penguapan yang berlebihan

2. Pasang NGT untuk pemberian ASI, cegah terjadinya aspirasi dan distensi
3. Pasang IV line, berikan cairan sesuai kebutuhan 125 – 150 ml / kg BB (10 hari)
4. Monitor intake – output, muntah, BAB, urine IV line, minum dan IWL
5. Monitor tanda – tanda dehidrasi : turgor, membrane mukosa, ubun – ubun, CRT, urine,
kesadaran, Bj Plasma tiap 24 jam
6. Monitor suhu incubator
7. Berikan ASI ? PASI 8 x / 24 jam berdasarkan kebutuhan
8. Puasakan klien bila klien sering muntah
9. Timbang BB setiap hari
10. Pertahankan suhu 36,5°c – 37,7°c
11. Observasi TTV ( TD, ND, RR, Suhu )
12. Observasi kuantitas dan kualitas perdarahan
13. Observasi tanda-tanda shock

Motivasi klien / Keluarga untuk :

1. Minum sedikit dengan frekuensi sering

2. Banyak minum yang mengandung elektrolit : oralit

Penkes pada klien dan keluarga tentang :

1. Jenis dan jumlah (kebutuhan cairan ) serta tanda-tanda kekurangan cairan
2. Cara perawatan dirumah
3. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan

Keperawatan kolaborasi :

Dengan dokter : cairan parenteral, terapi pemeriksaan penunjang

Dengan ahli gizi : Kolaborasi dalam diet lunak rendah serat