LAMPIRAN I

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor : SE-~/PJ/2017
Tanggal :~November 2017

Contoh Stempel Keterangan Legalisasi Surat Keterangan Pengampunan Pajak

NOMOR : ...... ./UKP .... /WPJ .... ./2017 (1)

TANGGAL: .............................................. (2)

SESUAI DENGAN ASLINYA

Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi I

............................................ (3)

Dalam hal di kemudian hari diketemukan penyalahgunaan terhadap legalisasi Surat

Keterangan Pengampunan Pajak ini, Wajib Pajak dapat dikenai sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku
 -2-

PETUNJUK PENGISIAN
CONTOH STEMPEL KETERANGAN LEGALISASI
SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK

Ukuran kotak keterangan 6 cm x 8 cm

Angka (1) : Diisi dengan nomor keterangan legalisasi.
Angka (2) : Diisi dengan tanggal keterangan legalisasi.
Angka (3): Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Seksi Pengawasan
dan Konsultasi I.
 -3-

Contoh peletakan keterangan legalisasi pada Surat Keterangan Pengampunan Pajak

KE!YiENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT KE:TE:RANGAN PENGAMPUN/\N PAJAK

Nomor: KET ·XXX/PP/WP.J.XX..X.jXX.XX (l)

Dcngan ini Menwri Jfouangan Rcpublik lndonc.sia rnc;m~mngkan lm.hwa.

"'"'"' (2)
0lama
NPWP ...•• [.3)
Alarrw.t ........ (4)

tclah mlmyampaikan Surnt Pan:1yataan un.tnk Pengampumm Pnjak va:1~ ditcnma tangi:,al
.... (5) oleh Kantor Pcla...van<'.ln Pajak. .. (6i atot1.,. (temp.at loin yang ditctapluni ol<!ll l\1enl<'n
Ki;:uangnn) {7) dengan wsida tcrima nomor .... {8)

Terhadi!p Wajib Pajak berlaku ketentuat1 Pcngampunan P:.1jak scbaguimana dfotur dalnm
Unda11g Undang Nomor L1 Tarmn 2016 tcnt.<mg Pcngmn1rnnan Pajak.

l'.• flli,£i!l.S!<~sfl..f!..inf2!~!~~~.li~lf, 2!Cb€tft~L!J..<!.Ei.J:.:<1t.: •..

J2Sd'!S .••. ,, •. • .••... . ... .., ....
II I II Dilapm:l<an Dalnm
I Luar Ncgcn
1 . yang
1 •. n 1·
yang Tidak
D' 1 i l I
.,
Lu<lr Negeri

i
1
I!
t No
I, l;ra.ia1:
·i
I dalarn SPT
(Rupiah)
N<::g1:ri 1I Om t 1km::· -..c
(Rupiah) Dal am.
Negcn
I
I
ia i.1 ml-: t\.c
Dnhm1

I lT!.?J1.u11
·
11
~J~,~)}t~.t:J ,l
~iiai
i . "'

l Harra Bcrs:il1 pet. a,[,;;;;: I"'" , (101 ( l 1

... 1____ ,~~:-....... _ .. ,,. ····-···
11
1... PaJUk: Te;tal<hii L
. 2. t.::ang ',fcbusau- 1
1
1 11 Ek:rdu::iurkun Surat I
1 Pen1yntaan Hm·ta !
b. Be.rdasarkan Surut
Pcrnyat.uan Hmtn Ht
c. Bc.rdasarkan Surat
.......... , , ..
r:~~'..1 ~'5\t£l{t~'!.li.tt7_,,,._ ,,, .............. ,.,.. . ........
') Apabila Surat Ptrnyataan ke<lua <lan/atau kttiga disarnpaikan.

Rindnn daftar bai-ta yang dhlngk;)pkan ach~ln.h scbtir,aim•:tnn tersebt\l d»dnm l,u11;1inu1
yang merupakan bagi;;m tidak teq1isahk<in rh1lam Su.rat l(eterangnn mz

Keterangan
Legalisasi
............... , ..................... fl4.1
«.n.MENTERI l<EUANGt'\N REPt:l3LlK f.NlXJNI::Sif..
KEP/'1i,J\ KANTOR WiLt\Y:\H D,JP.
t1d

NIP. ... • 16)

.................. (: 7)
 -4-

Halaman yang berisi harta yang akan dilakukan pendaftaran pengalihan hak

LAMP!RAN
Sqr.H R<::i:ra:it,;.'"fl' Pc:11w;;:::np1:r~a11 f',t,Jl'.<.
N~mor,. {ll
1U..'l~..oJ .... p 3}

NILA! HARTA YANG

NtLAl H>\RTA l\':l.Al HAR'J'A YM'GLJJ;t<ADA
8f>:RADA DI LUAR
YANG ; YANG BERADA Dl UIAR NBOERl

Keterangan
Legalisasi

Halaman yang memuat tanda tangan basah/tanda tangan elektronik Kepala Kanwil DJP

tA.MP!ilA~
Su_f,\; 1\r:~rn;i.;::-an Pi,ne;::.mptfl(,!1 f".(<1r,
N~ntor p;
l(l,,."lfi._itl.l!". 1i3:

fl.'fl.Al Hl\RTA !'i';LAl EARTA YASG !31':RADi\

BBRADt\ DJ LUAR
!\ODE X:\M1\ TAHVF YA!':G . YAN() B!~;l<ADA
;•!EGBRI YANG
I DJ WAR NEGr:1<1
H1\RTA HA!ffA l'E:ROLEHAN DILAF'ORK.A:-< J1 DALM.4 YANG
TfllilK Dr1\LlHKAN

')

(11)
'ut.MENTE.Rl KWANG:\:\ REPUKI.:. 1 l~DUNJ::Sl/1

Keterangan
ttd.
Legalisasi

s:r ...... l'lil

 LAMPIRAN II

Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak

Nomor : SE-i~ /PJ/2017
Tanggal :~7 November 2017

Register Keterangan Legalisasi Surat Keterangan Pengampunan Pajak

No Norn or Tanaaal Disampaikan Oleh NamaWP NPWP Nama Kuasa NPWP Kuasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1
 -2-

PETUNJUK PENGISIAN
REGISTER KETERANGAN LEGALISASI
SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK

Angka ( 1) : Diisi dengan nomor urut

Angka (2) : Diisi dengan nomor keterangan legalisasi surat keterangan
pengampunan pajak
Angka (3) : Diisi dengan tanggal keterangan legalisasi surat keterangan
pengampunan pajak
Angka (4) : Diisi dengan Wajib Pajak atau Kuasa Wajib Pajak
Angka (5) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak.
Angka (6) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak.
Angka (7) : Diisi dengan Nama Kuasa Wajib Pajak.
Angka (8) : Diisi dengan NPWP Kuasa Wajib Pajak