LAPRESUMEORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. D DENGAN POST OP HERNIA RECTI DI RUANG ICU
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

OLEH:
EVI LUTFITASARI

Disusun Oleh :
Ana Faris Setyaningsih
(P1337420115036)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
Tanggal Pengkajian : 01 Februari 2018 Praktikan :
Ana Faris Setyaningsih
Ruang : ICU NIM :
P.1337420115036

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. D
2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Umur : 71 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Boyolali
6. Status perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. No RM : 13430359
9. Tanggal Masuk : 30 Januari 2018
10. Cara masuk : Dibawa keluarga menggunakan kendaraan
pribadi
II. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status jalan napas
Pada saat dilakukan pemeriksaan auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak
ada sumbatan jalan nafas.
2. Status pernapasan
Frekuensi pernapasan 18 x/menit, irama nafas teratur. Pasien tidan
menggunakan otot bantu pernapasan. SPO2 98%, pasien bernafas spontan.
3. Status sirkulasi
Nadi perifer teraba kuat, kesadaran composmentis, akral teraba hangat, tanda-
tanda vital TD: 115/70 mmHg, respirasi 18 x/menit, MAP 85, HR : 86
x/menit.
4. Disability
Kesadaran komposmentis dengan GCS 15 (E:4, V:6, M:5)
5. Eksposure
Integritas kulit baik, ada luka bekas operasi pada rektum karena prolap
srecti,lukaberwarnamerah muda. Pasien terpasang DC dengan produk kuning
cerah 400cc.
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data pasien diperoleh dari pasien dan catatan medis.
2. Keluhan utama
Pasien dengan nyeri post op prolaps recti.
Pengkajian nyeri :
P : nyeri post op prolaps recti
Q : nyeri seperti senut-senut
R : nyeri bgian rektum
S : skala 4
T : Hilang timbul
3. Riwayat keperawatan sekarang
Pada tanggal 30 Januari 2018,pasien dibawa oleh keluargake IGD RSUD
Pandan Arang Boyolali karena nyeri bagian perut dan anus.di IGD pasien
dilakukan pemeriksaan fisik dan diberikan injeksi anti nyeri ketorolac 30
mg. Kemudian pasien dipindak ke bangsal dan mendapat terpi obat
keorolac 30mg/8 jam, ondansetron 50 mg/8jam, serta asam tranexamat
500mg/8jam. Pasien diprogramkan untuk operasi pada tanggal 31 januari
2018. Seteah operasi pasien dibawa ke ICU untuk memonitor keadaan
pasien karena pasien mengalami syok hipovolemik dengan Hb 9.1.
4. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat sakit yang sama seperti
ini,dan pernah menjalanioperasi karena frakturkurang lebih 2 tahun yang
lalu. Dua tahun terakhir pasien tidak dapat berjalan karena post fraktur
pada kaki kiri.
5. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
memliki riwayat penyakit menular.
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Sytem Pernapasan
Bentuk dada pasien simetris antara bagian kanan dan kiri serta tidak
terlihat jejas pada bagian dada. Suara nafas vesikuler, tidak terdapat
sputum. Pola nafas pasien reguler RR 18x/menit, suhu : 36,50C.
2. System Cardiovaskuler
Nadi reguler, HR 86 x/menit, tekanan darah 115/70 mmHg, BJ I dan II
reguler, ictus cordis teraba pada intercosta 4 dan 5.
3. System Persarafan
Tingkat kesadaran pasien composmentis dengan GCS (E:4, V:6, M:5),
GCS total 15.
Saraf Cranial
SC I : tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
SC II : ketajaman penglihatan dalam kondisi normal, tidak ada
kelainan pada kedua mata
SC III, IV, VI : reaksi pupil baik, kesadaran composmentis
SC V : reflek kornea normal, otot wajah normal
SC VII : bentuk wajah simetris. Tidak ada kelainan pada otot wajah
SC VIII : tidak ada gangguan pada pendengaran.
SC IX, X : kemampuan menelan baik, tidak ada gangguan menelan
SC XI : tidak terdapat ketegangan pada otot leher dan
rahang
SC XII : lidah normal, nampak bersih dan tidak ada gangguan
pengecepan
4. System Penginderaan
a. Penglihatan
Tidak ada gangguan penglihatan
b. Penciuman
Tidak ada gangguan penglihatan
c. Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran
5. System Perkemihan
Pasien terpasang kateter. Urin keluar 400 cc. Urin berwarna kuning cerah
dengan bau khas urin.
6. System Pencernaan
a. Mulut
Mukosa bibir lembab, mulut terlihat bersih, serta gigi tidak utuh.
b. Abdomen
 Abdomen telihat simetris antara kanan dan kiri. Tidak teraba distensi
abdomen. Bising usus 2x permenit.
c. Bowel
Terdapat luka bekaspostop hernia recti, luka berwarna merah. Pasien
belum BAB selama dirawat di RS.
7. System Muskuloskeletal
Kekutan otot ekstremits atas klien 5/5 dan kekuatan otot ekstremitas
bawah klien 4/4.
8. System Integumen
Kulit sawo matang, akral teraba hangat, turgor kulit lembab, refile time
kurang dari 2 detik.
9. System Reprodusksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, kelamin normal, terpasang kateter.
10. System Endokrin
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat. Imunisasi
klien lengkap mulai dari imunisasi BCG, Polio, DPT 1, DPT 2, serta
hepatitis.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
a. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11.4 Gr/dl
Lekosit 11639
Limfosit 23.20 %
Monosit 8.20 %
Hematokrit 37 %
Trombosit 196 10^3/ul
Eritrosit 4.13 10^6/ul
MCV 88.9
 MCH 30.0 Pg
MCHC 12.3 g/dl

KIMIA
Ureum 33 mg/dl
Kreatinin 0.99 mg/dl
Albumin 4.0 gr/dl
GDS

ELEKTROLIT
Natrium 137 mmol/L
Kalium 3.7 mmol/L

D. PROGRAM TERAPI
1. Infus tutofusin 20 tpm
2. Ketorolac 30mg/8 jam
3. Asam tranexamat 500mg/8 jam
4. Ondansetron 50mg/8jam

E. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Tanggal Ttd
Keperawatan Teratasi Perawat
1 1 Februari Do : pasien Nyeri b.d. prosedur 1 Februari Ana F
2018 mengatakan nyeri pembedahan 2018
P: nyeri post op
hernia recti
Q: Nyeri senut-
senut
R: Nyeri bagian
rektum
S: Skala 4
T: hilang timbul
 Do:
SPO2 : 97%
HR : 86x/menit
RR : 18x/menit
TD : 155/70
mmHg
MAP : 86
1 Februari Ds : - Resiko infeksi b.d 1 Februari Ana F
2018 Do : prosedur invasif : 2018
- Terdapat pembedahan
luka bekas
operasi
hernia rekti.
- Suhu 36,50C
- Leukosit :
11639gr/dl

F. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Jam Keperawatan
1 Februri Nyeri akut b.d. Setelah 1. Kaji skala
2018 prosedur dilakukan nyeri
pembedahan tindakan 2. Ajarkan
keperawatan manajemen
selama 1 x 24 nyeri dengan
jam nyeri tekhnik non
berkurang farmakologis :
dengan kriteria nafas dalam
hasil : 3. Kolaborasi
1. Pasien pemberian
mengata obat anti nyeri
kan nyeri 4. Observasi
berkuran tanda-tanda
 g vital
2. Pasien
menunju
kkan
skala
nyeri
pada
angka 3
3. Ekspresi
wajah
rileks
4. Ttv
dalam
batas
normal
1 Februari Resiko infeksi b.d. Setelah - Kaji tanda-
2018 prosedur invasif: dilakukan tanda infeksi
pembedahan tindakan - Lakukan
keperawatan perwatan luka
selama 1x 24 bekas operasi
jam tidak terjadi - Kaji ttv
infeksi dengan
kriteria hasil :
- Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi :
tumor, rubor,
dolor, kalor.
- Suhu dalam
batas norml
- Pemeriksaan
darah: leukosit
dlama rentang
 normal
- Luka bekas
operasi
menunjukkan
kemajuan
penyembuhan

G. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal / Tindakan Respon Ttd
Keperawatan Jam Keperawatan Perawat
1. 1 Februari 1. Mengkaji skala P : nyeri post op
2018 nyeri hernia recti
Q : nyeri senut-
senut
R : nyeri bagian
anus
S : skala
T : Hilang timbul

2. Mengajarkan Pasien melakukan

management tekhnik relaksasi nafas
nyeri dengan dalam
nafas dalam

3. Memberikan Pasien menerima

injeksi obat anti injeksi obat Ketorolax
nyeri 30 mg 0ndansetron
50mg, dan asam
tranexamat 500mg

4. Mengobservasi TD : 115/70 mmHg

tanda-tanda vital RR : 18 x/menit
MAP : 85
 HR : 86
Suhu : 36,5oC
2. 1 Februari 1. Mengkaji tanda- - Tidak terdapat
2018 tanda infeksi: tanda-tanda infeksi
Rubor, Dolor, - Luka menunjukkan
Kalor, Tumor kemajuan
penyembuhan,
dengan warna merah
muda, tidak ada
perdarahan.
▪
- Pasien mengatakan
segar dan tidak ada
bau badan
2. Memandikan
pasien - Luka bersih dan
menunjukkan
kemajuan
penyembuhan
3. Melakukan - Luka berwrna merah
perawatan luka muda
- TD : 155/70mmHg
- HR: 86 x/menit
- Suhu : 36,50C
- Leukosit : 11639

4. Mengkaji TTV

H. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
(SOAPIER) Perawat
1 Februari Nyeri akut b.d. prosedur S:
2018 pembedahan P : nyeri post op hernia
recti
Q : nyeri senut-senut
R : nyeri bagian anus
S : skala 4
T : Hilang timbul

O:
TD : 115/70 mmHg
RR : 18 x/menit
MAP : 85
HR : 86 x/menit
Suhu : 36,5oC
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan manajemen nyeri
dengan tekhnik non
farmakologis : relaksasi
nafas dalam
- Kolaborasi pemberian obat
anti nyeri
- Observasi tanda-tanda vital
1 Februari Resiko infeksi b.d. S : -
2018 preosedur invasif O:
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi : rubor, dolor, kalor,
tumor.
- TD : 115/70 mmHg
- RR : 18 x/menit
- HR : 86
- Suhu : 36,5oC
 - Leukosit : 11639
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Lakukan perwatan luka bekas
operasi
- Kaji ttv