Kepada

Hal: Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pringsewu
di-
Pringsewu Bandar Lampung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Ratih Kartika Rini
Alamat : jl. A. Yani no. 62 Pringombo Pringsewu Timur Lampung
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Agung, 25 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan Profesi : 2014
No. STR : 3421100116157641

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) di Puskesmas
Pardasuka Kec. Pardasuka Kab. Pringsewu dan di Wilayah Daerah Kab. Pringsewu lainnya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. STR Asli dan Foto copy STR
2. Foto copy ijazah Profesi Dokter
3. Foto copy KTP
4. Pas Foto 4x6 (2 lembar)
5. Surat keterangan dari Organisasi Profesi
6. Surat Rekomendasi ka. UPT Puskesmas Pardasuka
7. Surat Keterangan Sehat
Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan keadaan yang sebenarnya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pringsewu, 13 April 2016
Pemohon,

Ratih Kartika Rini