0

CASE BASED DISCUSSION

SUBDIVISI ENDOKRINOLOGI

Oleh :

I Made Kasmadi Gunawan

(1202006018)

Pembimbing:

dr. Wira Gotera, Sp.PD-KEMD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2016
 1

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI

Nama / NIM: I Made Kasmadi Gunawan/1202006018

Pembimbing: dr. Wira Gotera, Sp. PD-KEMD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : INH
No CM : 16027918
Umur : 31 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Anyar, Padang Sambian, Denpasar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tgl MRS : 29 Juni 2016
Tgl Pemeriksaan : 18 Juli 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Luka pada kaki kanan dan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RSUP Sanglah tanggal 29 Juni
2016 dengan keluhan luka pada kaki kanan dan kiri sejak kurang lebih 6 bulan
SMRS dan luka semakin memberat. Luka tersebut meliputi jari tengah kaki kiri
dan ibu jari kaki kanan. Pasien mengatakan luka tersebut muncul akibat tertusuk
tulang. Luka dimulai dari ujung jari tengah kaki kiri dan ibu jari kaki kanan dan
mengeluarkan darah. Pasien sempat membersihkan lukanya dengan menggunakan
air dan betadine namun lukanya tidak sembuh. Lukanya menjadi berwarna
 2

kemerahan, basah dan mengeluarkan nanah. Luka tersebut semakin meluas ke

bangian pangkal jari dan mulai terasa membengkak. Kulit disekitar luka mulai
terlihat hitam dan tercium bau tidak sedap. Luka juga disertai nyeri yang cukup
berat seperti tertusuk-tusuk dan berdenyut. Rasa nyeri dirasakan di seluruh jari
tengah kaki kirinya. Rasa nyeri dikatakan bertambah berat terutama jika pasien
menggerakan kakinya sehingga pasien tidak dapat beraktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur. Riwayat ibu jari kaki kanan terlepas sendiri karena
membusuk. Riwayat demam dan sesak nafas disangkal pasien.
Pasien mengatakan kedua kakinya terasa tebal dan kesemutan sejak 3 bulan
SMRS. Kesemutan dirasakan di bagian punggung, telapak hingga jari-jari kaki.
Kesemutan tersebut muncul sewaktu-waktu dan tidak berubah dengan aktivitas.
Keluhan ini dikatakan tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari tetapi
mengganggu kenyamanan pasien. Pasien masih dapat merasakan bila kakinya
disentuh atau memegang sesuatu.
Pasien mengaku nafsu makannya meningkat namun terjadi penurunan berat
badan terutama sejak pasien mengalami luka di kakinya. Pasien juga mengatakan
sering merasa haus dan frekuensi buang air kecil yang meningkat dengan total
volume kencing yang banyak dan warna kuning jernih. Keluhan mual, muntah
serta pandangan kabur disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri saat BAK disangkal
oleh pasien. Keluhan pada BAB juga disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti
batuk, sesak nafas, dada berdebar, dan cepat merasa lelah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan didiagnosis dengan Diabetes Melitis Tipe 2 sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien awalnya merasakan badannya lemas, sering merasa lapar dan
haus serta sering buang air kecil. Pasien makan nasi lebih dari 3 kali dalam sehari
disertai dengan konsumsi makanan ringan lainnya dan pasien buang air kecil lebih
dari 6 kali dalam sehari dengan volume tiap kali kencing lebih dari 1 gelas air
mineral. Pasien juga mengatakan sering kencing pada malam hari. Penurunan
berat badan juga dikeluhankan oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dulu
badannya gemuk dengan berat badan 70 kg dan sekarang menjadi 45 kg. Pasien
 3

mengaku berobat di Klinik Swasta namun pasien tidak teratur minum obat dan
tidak rutin kontrol. Pasien tidak mengingat jenis obat yang dikonsumsinya.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
hipertensi, jantung, asma, liver dan ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien diberikan obat untuk pengobatan diabetes namun pasien lupa jenis
obatnya. Obat tersebut tidak diminum secara teratur dan tidak melakukan kontrol
teratur ke Rumah Sakit. Pasien hanya meminum obat selama satu minggu, setelah
itu pasien tidak setiap hari meminum obat dan lama kelamaan paseian tidak
meminum obat sama sekali.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, kakaknya tidak memiliki
riwayat diabetes mellitus. Ibu pasien dikatakan memiliki riwayat diabetes mellitus
dan saat ini dikatakan sudah meninggal 5 tahun yang lalu. .Riwayat penyakit lain
dalam keluarga seperti hipertensi, jantung, asma, liver dan ginjal dalam keluarga
disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pedagang. Pasien sehari-hari tinggal bersama
bapaknya. Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Pasien mengatakan pola makannya tidak teratur dan memiliki kebiasaan makan
jajanan manis dan minum minuman manis setiap hari. Pasien tidak pernah
melakukan olahraga dan apabila ingin berpergian pasien lebih memilih diantar
dengan menggunakan sepeda motor.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
 4

Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36o C
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
BMI : 20 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-), hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, odem palpebral -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra
batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra
ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
 5

Ves Ves - - - -

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar&lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)

18 Juli 2016
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - Pus - - Nyeri Tekan - -
+ + - - - - - -

Status Lokalis
Deskripsi luka post operasi hari ke-17 (18 Juli 2016)
Regio pedis sinistra:
 Look : terpasang elastic bandage 1/3 bawah
 Feel : NT (-), hangat, CRT <2 detik, gas ganggrene (-)
 Move : ROM distal sedikit terbatas

Regio pedis dextra :

 Look : terpasang kassa pada digit 1
 Feel : NT (-), arteri dorsalis pedis (+),hangat, CRT <2 detik, gas
ganggrene (-)
 Move : ROM distal sedikit terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (29 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

WBC 21,02 4,1-11,00 Tinggi
- Neu % 91,77 47-80 Tinggi
- Lym % 3,88 13-40 Rendah
- Mo % 3,82 2,0-11,0
 6

- Eo % 0,02 0,0-5,0
- Ba % 0,51 0,0-2,0
- Neu # 19,29 2,50-7,50 Tinggi
- Lym # 0,82 1,00-4,00
- Mo # 0,80 0,10-1,20
- Eo # 0,00 0,00-0,50
- Ba # 0,1 0,0-0,1
RBC 2,66 4,00-5,20 Rendah
HGB 6,86 12,00-16,00 Rendah
HCT 23,14 36,00-46,00 Rendah
MCV 76,42 80,00-100,00 Rendah
MCH 25,17 26,00-34,00 Rendah
MCHC 34,25 31,00-36,00
RDW 14,32 11,60-14,80
PLT 176,90 140,00-440,00

2. Hematologi (29 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
PPT 15,5 10,8-14,4 Tinggi
INR 1,31 0,9-1,1 Tinggi
APTT 29,30 24-36

3. Urinalisis (29 Juni 2016)

Parameter Hasil Satuan Referensi
pH 5 7.35-7.45
Leukocyte Negatif Leu/ul Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glucose Negatif mg/dl Normal
Ketone Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Erythrocyte Negatif Ery/ul negatif
Colour Amber p.yellow-
yellow
Sedimen Urin
Leukosit 56.20 /Lp <7.4lp
Eritrosit 39.60 /Lp <3/lp

4. Kimia Klinik (29 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
SGOT 15.7 11,00-33,00
SGPT 12.7 11,00-50,00
Uric acid 3.4 2,00-7,00
BUN 60 10,00-23,00 Tinggi
 7

Creatinine 1.63 0,50-1,20 Tinggi

5. Kimia Klinik (29 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
Albumin 2,74 3,40-4,80 Rendah
Glukosa Darah 277,00 70,00-140,00 Tinggi
(Sewaktu)
Hb-A1c 9,7 4,8-5,9 Tinggi

6. Analisis Gas Darah (29 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
Natrium (Na) 121 136-145
Kalium (K) 4,76 3,50-5,10
pH 7,48 7,35-7,45 Tinggi
pCO2 31,7 35,00-45,00 Rendah
pO2 166,90 80,00-100,00
BEecf 4,3 -2 - +2
HCO3- 22,80 22,0-26,00
SO2c 99,2 95%-100%
TCO2 24,80 24,00-30,00

7. Foto Pedis Dextra et Sinistra AP/Lateral (29 Juni 2016)

 8

 Tampak soft tissue swlling region metatarsal 1 kanan dan 3 kiri, serta
pada pedis kiri
 Trabekulasi tulang porotik
 Celah dan permukaan sendi normal
 Amputated phalang proksimal dan distal digiti 1 pedis kanan
 Destruksi distal metatarsal 2 dan 4 kanan
 Destruksi phalang proksimal, medial dan distal digiti 3 pedis kiri dan
metatarsal distal digiti 5 kiri
 Gas forming (-)
Kesan :
Osteomyelitis digiti 1 pedis kanan dengan amputated phalang proksimal
dan distal digiti 1 kanan
Osteomyelitis distal metatarsal 2 dan 4 kanan
Osteomyelitis phalang proksima,l medial dan distal digiti 3 pedis kiri
dan metatarsal digiti 5 kiri
Gas forming (-)
Foto Thoraks AP (29 Juni 2016)
 9

Foto Thoraks AP (kurang inspirasi)

- Cor: besar dan bentuk kesan normal
- Pulmo: tak tampak infiltrate/nodul, corakan bronchovaskuler normal
- Sinus pleura kanan kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri normal
- Tulang-tulang: tidak tampak kelainan
Kesan: Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

8. EKG (29 Juni 2016)

Interpretasi:
- Irama: Sinus rhythm
- Heart rate: 97x/menit, regular
- Axis: normal
- P wave: 0,08 sec
- P-R Interval: 0,16 sec
- QRS complex : <0,12 sec
- ST-T changes: (-)
- R/SV1: <1 mm
- RV5/SV2: <35mm
Kesan: Sinus rhythm dengan HR 97x/menit

V. Diagnosis Kerja
- Diabetes Mellitus Tipe II (tidak terkontrol)
- DF Wagner IV digit I pedis dextra et sinistra post debridement + amputasi
digiti III hari ke-17
 10

- Anemia Sedang Hipokromik Mikrositer ec susp Anemia of Chronic

Disease
- Hipoalbumin ec inflamasi kronis

VI. Terapi
- MRS
- IVFD NaCl 0,9%  20 tetes/menit
- Novorapid 3 x 4 unit SC
- Lantus 0-0-0-8 unit SC
- Cetriaxone 2 x 1 gr IV
- Levofloxacin 1 x 750 mg IV
- Metronidazole 3 x 500 mg IV
- N-asetilsistein 3 x 200 mg IO
- Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr/dl
- Koreksi albumin 1 flash/hari s/d albumin ≥ 3
- Rawat luka @ hari
Rencana Diagnosis:
 Kultur luka
 Kultur darah
 Lipid Profile
Monitoring:
- Vital Sign
- Keluhan
- Kadar gula darah (puasa dan 2 jam pp) @ hari