BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : IKPA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 6 tahun 6 bulan
Tanggal Lahir : 22 Maret 2011
Alamat : Br. Beluhu Suter, Kintamani, Bangli
No. CM : 17026585
Tanggal Pemeriksaan : 12 September 2017

3.2 Anamnesis (Heteroanamnesis Orang Tua Pasien)

Keluhan Utama:
Belum bisa berjalan normal

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Anak RSUP Sanglah rujukan dari dokter
spesialis anak dengan diagnosis cerebral palsy. Ibu pasien mengeluhkan
pasien belum bisa berjalan dengan normal. Keluhan ini sudah dialami sejak
5 tahun yang lalu, dimana awalnya pasien belum bisa berdiri dengan tegak
hingga usia 3 tahun. Lalu pasien mulai bisa berjalan, namun hingga kini
jalannya masih tidak bisa normal dan sering terjatuh. Setelah itu
perkembangan motorik pasien terganggu dan pasien kesulitan dalam
berjalan. Pasien harus berpegangan apabila berjalan dalam waktu yang
lama. Dibandingkan dengan anak seusianya, pasien tampak sangat lambat
dalam belajar berjalan maupun aktivitas lainnya yang menggunakan
kekuatan kaki. Sementara itu, ibu pasien mengatakan bahwa kekuatan
tangan pasien tidak terlalu terganggu.
Selain keterlambatan dalam berjalan, pasien juga dikeluhkan tidak
mampu mempertahankan posisi tubuh untuk berdiri tegak dalam waktu
yang lama. Pasien hanya mampu berdiri selama maksimal sepuluh menit

23
lalu harus mencari sesuatu untuk berpegangan. Postur tubuh pasien saat
berjalan juga tidak seperti anak pada umumnya.
Selain itu, ibu pasien juga mengeluhkan kemampuan belajar pasien
yang lambat dibandingkan teman-temannya. Pasien saat ini sudah TK nol
besar, namun gurunya mengeluhkan kemampuan belajarnya masih kurang
dibanding yang lain. Pasien masih tidak lancar dalam menulis, menggambar
dan berhitung. Saat diminta untuk menulis angka, tulisan yang dihasilkan
tidak berbentuk.
Saat ini pasien juga dikeluhkan mengalami gangguan di matanya,
dimana matanya bergerak-gerak halus tanpa disadari oleh pasien. Keluhan
ini juga sudah dirasakan oleh pasien sejak lima tahun yang lalu. Sempat
diperiksakan ke dokter namun keluhan tetap tidak membaik. Mata pasien
dikatakan sering bergerak ke kanan kiri tidak disaradi pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

Berdasarkan pengakuan ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien rutin
melakukan ante natal care di bidan dan dokter spesialis kandungan. Ibu
pasien melahirkan normal pervaginam, cukup bulan, tidak terdapat ketuban
pecah dini, serta denyut jantung janin sebelum melahirkan dikatakan normal
(tidak ada gawat janin). Selama kehamilan dikatakan ibu pasien tidak pernah
sakit atau mengalami infeksi.
Ketika pasien berusia delapan bulan, pasien sempat diperiksakan ke
RSUD K dengan keluhan berkurangnya gerakan pada pasien. Dikatakan
pasien yang sebelumnya gerakannya aktif, terlihat lebih lemas dan lebih
sering diam. Pasien juga dikeluhkan matanya bergerak-gerak sendiri tanpa
disadari pasien. Di dokter, pasien diberikan multivitamin otak (DHA).
Setelah itu pasien dikatakan kondisinya tidak membaik, sehingga
keluarga membawa pasien ke dokter spesialis, lalu diberikan pengobatan
multivitamin DHA, Vitamin Ferlin sirup, dan Becombion, serta menjalani
terapi yang dikatakan untuk perkembangan pasien. Pasien menjalani terapi
dan minum obat hingga usia 3 tahun. Namun setelah itu tidak dilanjutkan oleh
pasien lagi karena alasan biaya.

24
 Setelah itu pasien lama tidak diajak berobat karena alasan ekonomi
hingga usia enam tahun. Lalu pasien kembali dibawa ke RSUP S untuk
memeriksakan pertumbuhan dan perkembangan pasien.
Ibu pasien juga menyampaikan, bahwa pasien susah menelan
makanan seperti bubur hingga usia dua tahun. Hal ini membuat pasien hanya
mengkonsumsi ASI sampai usia tersebut sehingga nutrisi yang didapat tidak
terlalu maksimal.
Pada usia 1 minggu pasien juga dikatakan pernah mengalami sakit
kuning. Sakit kuning dialami di seluruh tubuh dan mata pasien, namun tidak
diperiksakan ke dokter oleh keluarga pasien. Hingga pasien berusia 1 bulan
kuning tersebut hilang sendiri tanpa menggunakan terapi.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Dari keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga baik dari garis
keturunan ibu ataupun ayah yang memiliki keluhan serupa seperti pasien saat
ini. Saudara pasien saat ini dalam kondisi sehat dan tidak memiliki keluhan
keterlambatan dalam perkembangan berjalan dan berbicara.

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan:
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien,
laki-laki usianya sembilan tahun lebih tua dibandingkan pasien. Sementara
adik pasien, perempuan usianya tiga tahun lebih muda dibandingkan pasien.
Kedua kakak dan adik pasien dikatakan memiliki kondisi yang sehat. Ayah
pasien merupakan seorang petani dan ibu pasien merupakan seorang petani.

Riwayat Alergi:
Pasien dikatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun
obat- obatan apapun.

Riwayat Imunisasi:
BCG : 1 kali
Polio : 4 kali

25
Hepatitis B : 3 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali

Riwayat Persalinan:
Pasien lahir secara pervaginam, dibantu bidan, berat badan lahir 3500
gram, panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Pasien lahir segerea
menangis dan tidak didapatkan adanya kelainan kongenital.

Riwayat Nutrisi:
ASI : eksklusif, dan dilanjutkan hingga usia 2 tahun
Susu Formula :-
Bubur Susu : sejak usia 2 tahun, frequensi 2-3 kali sehari
Nasi Tim :-
Makanan Dewasa : sejak usia 4 tahun, frekuensi 3 kali sehari

Riwayat Tumbuh Kembang:

Menegakkan kepala : 12 bulan
Membalikkan badan : 18 bulan
Duduk : 24 bulan
Merangkak : 26 bulan
Berdiri : 36 bulan
Berjalan : 36 bulan
Berbicara
(dengan dimengerti) : 24 bulan
Kesan : mengalami keterlambatan

Riwayat Operasi : tidak ada

Riwayat Transfusi : tidak ada

26
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi cukup
Laju Respirasi : 28 kali/menit, tipe thoracoabdominal
Suhu Axilla : 36,5 ˚C

Status Antropometri
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 104 cm
Berat Badan Ideal : 18 kg
Status Gizi (Waterlow) : 88% (gizi kurang)
BB/U : <P 5 (severely enderweight)
TB/U : <P 5 (severely stunted)
BB/TB : P 25 (normal)

Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
THT : Telinga : bentuk normal, sekret (-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-),
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo :Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada
simetris saat statis dan dinamis, retraksi
(-)

27
 Palpasi : gerakan dada simetris
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik

Status Neurologis
Nervus Cranialis : normal
Rangsang meningeal : negatif
Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++

Refleks Patologis
Refleks Babinski : positif
Tenaga 555 555
444 444

Tonus Normal Normal

Spastik Spastik

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap (26 Oktober 2016)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 9.03 103/uL 5,0-13,0
Neutrofil 35.65 % 32-52
Limfosit 40.84 % 30-60
Monosit 6.65 % 2-8
Eosinofil 2.31 % 0-4
Basofil 0.54 % 0-1
RBC 4.90 106/uL 4,00-5,30
HGB 13.03 g/dL 12,0-16,0
HCT 39.76 % 35,0-45,0

28
MCV 81.11 fL 75,0-91,0
MCH 26.58 Pg 25,0-33,0
MCHC 32.77 33,2 31,0-37,0
PLT 255.96 103/uL 150-400

Pemeriksaan Fungsi Tiroid (5 Juli 2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Free T4 1.47 ng/dL 0.93-1.7 Normal
TSH 2.61 µIU/mL 0.27-4.2 Normal

MSCT Scan Kepala (30 Juni 2017)

Tak tampak lesi hipodens atau hiperdens abnormal pada brain parenkim
yang pada pemberian kontras tak tampak absnormal kontras, enhancement.
Sulcy dan Gyri normal
Sistem ventrikel dan cysterna normal
Tak tampak deviasi midline struktur
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Pons dan cerebellum tak tampak kelainan
Orbita dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan
Sinus maksilaris, frontalis, etmoidalid, dan spenoidalis kanan kiri tak
tampak kelainan
Calvaria dan basis canii tak tampak kelainan
SCALP tak tampak kelainan
Kesan:
CT Scan kepala tak tampak kelainan

MRI Kepala (17 Juli 2017)

Tampak hiperintensitas T2W dan flair pada deep white matter di
periventrikel lateralis kanan kiri.
Pada DWI terlihat adanya retriksi difusi pada area yang hiperintens tersebut
Sulcy dan gyri tampak baik
sistem ventrikel dan cisterna tampak baik

29
 Tak tampak deviasi midline struktur.
Midbrain, dan cerebellum tampak baik.
Mastoid, orbita, kanan kiri tampak baik.
Tampak penebalan mukosa sinus paranasal kanan kiri
Kesan
Sangat mengesankan gangguan myelinisasi dari deep white matter di
periventrikel lateralis kanan kiri.
Sinusitis maksilaris kronis kanan kiri

3.5. Diagnosis Kerja

Cerebral palsy Derajat Sedang karena gangguan myelinisasi dan deep white
matter dari periventrikel lateral kanan kiri

3.6. Penatalaksanaan
Terapi:
- Neurovitamin
- Vitamin B kompleks
- Fisioterapi
KIE:
- Memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang kondisi yang
dialami pasien dan penatalaksanaan yang diberikan.
- Memberikan asupan nutrisi yang cukup dan edukasi tentang higienitas
pasien.
- Melatih kemampuan motorik dan kognitif pasien di rumah.
- Kontrol rutin dan minum obat teratur.

30