Identitas Pasien: Nama: Ira Permata Puri /Umur: 31 /Jenis Kelamin: Perempuan /Status Perkahwinan: Nikah

Alamat: Jln Cimuncang Dalam no.38 /Pekerjaan: Rumah Tangga /Agama: Islam

Gigi 18 17 15 14 13 12 11 23 24 25 27 28
Facial Kunjungan I 323 544 545 545 433 323 422 434 535 333 335 455
Kunjungan III 222 533 323 435 324 312 312 314 314 323 334 444
Palatal Kunjungan I 333 434 434 434 323 323 322 334 434 335 335 344
Kunjungan III 333 424 434 42 322 323 322 323 424 335 324 344
Mobility Kunjungan I - II - II I - - II II - II I
Kunjungan III - II - II I - - I II - II -
BOP Kunjungan I - + + + + - + + + + + +
Kunjungan III - + + + + - - - + - + +

Gigi 47 45 44 43 42 41 31 32 33 35 38
Facial Kunjungan I 323 323 333 334 513 423 323 434 535 323 444
Kunjungan III 323 223 333 434 333 333 313 334 424 223 434
Lingual Kunjungan I 323 334 323 333 334 434 324 434 433 354 434
Kunjungan III 323 434 323 323 324 424 323 334 423 343 434
Mobility Kunjungan I I - - I II II I II I II I
Kunjungan III I - - - II II -- I - II I
BOP Kunjungan I - + - + + + + + + + +
Kunjungan III - + - + + + - + + + +