LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Umum

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. ADHYATMA, MPH

Dokter Pembimbing :
dr. Agus Saptanto, Sp.A

Disusun oleh :
1. Himmatul Ulya (H2A013013)
2. M. Adzanta Al-Afghani (H2A103035)
3. Mella Anyndya H. (H2A013050)
4. Nurkomariah Zulhijjah (H2A013058)

KEPANITERAAN UMUM ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG
2017

1
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama Pasien : An. D
Tanggal Lahir : 27 Oktober 2015
Usia : 1 Tahun 5 Bulan 3 Hari
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : Jalan udowo barat, Bulu Lor. Semarang
Tanggal Masuk RS : Selasa, 28 Maret 2017
Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. S

Usia : 25 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan udowo barat, Bulu Lor. Semarang
Agama : Islam

Nama Ibu : Ny. I

Usia : 22 Tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan udowo barat, Bulu Lor. Semarang
Agama : Islam

2
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 30
Maret 2017 pukul 09.10 WIB di Bangsal Melati.
1. Keluhan Utama
Muntah dan berak sering
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 25 Maret 2017 (3 hari sebelum masuk rumah sakit) badan
pasien panas. Panas muncul secara tiba-tiba diseluruh tubuh, tidak diukur
dengan termometer, naik turun dan tidak menentu waktunya. Pasien sudah
minum paracetamol dan panasnya reda namun panas naik lagi setelah
beberapa jam minum obat. Panas disertai dengan mual dan muntah lebih dari
4 kali dalam sehari. Mual dirasakan sesaat setelah pasien diberikan makanan
dan beberapa saat kemudian makanan dimuntahkan. Muntahan masih
berbentuk seperti makanan yang dimakan, tidak bercampur darah, tidak
berwarna hijau, namun berbau asam. Mual dan muntah berkurang jika pasien
tidak diberi makanan.

Tanggal 27 Maret 2017 (malam sebelum masuk rumah sakit) pasien

mengalami buang air besar lebih sering dari biasanya secara tiba-tiba, lebih
dari 6 kali sampai pagi hari sebelum pasien masuk rumah sakit. Tinja yang
dikeluarkan menyemprot dan cair berwarna kuning kehijauan dengan lendir
dan tanpa disertai darah. Pasien belum sempat diberikan obat dan pagi harinya
pukul 08.40 WIB tanggal 28 Maret 2017 pasien langsung dibawa ke IGD
RSUD TUGUREJO, pasien mengalami dehidrasi dan harus dirawat inap.

Tanggal 29 Maret 2017 pasien mengalami sesak nafas disertai batuk

berdahak, pilek dengan lendir hijau, dan kental. Keluhan dirasakan terus
menerus terutama pada pagi hari dan berkurang setelah pasien di diberikan
injeksi antibiotik dan uap.

3
 Tanggal 30 Maret 2017 pasien masih mengalami sesak nafas, batuk
berdahak, dan buang air besar sering serta cair dengan lendir sudah mulai
berkurang. Panas sudah mulai turun dan nafsu makan sudah mulai membaik.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan muntah dan buang air besar sering 1
bulan yang lalu dirawat di RSUD TUGUREJO selama 5 hari. Pasien memiliki
riwayat TB paru 7 bulan yang lalu dan mendapatkan pengobatan TB paru
selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. Keluarga pasien menyangkal bahwa
pasien memiliki riwayat alergi terhadap telur, udang, susu, dan ikan laut.
Pasien juga tidak memiliki riwayat asma dan cacingan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu dan kakek pasien pernah di diagnosis mengalami TB paru saat
kecil. Ibu pasien memiliki riwayat alergi terhadap udang. Keluarga pasien
menyangkal adanya riwayat hipertensi dan kencing manis di keluarga.
5. Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya dan merupakan anak
tunggal. Ayah pasien perokok dan bekerja sebagai wiraswasta, sedangkan ibu
merupakan ibu rumah tangga. Pembayaran menggunakan BPJS non PBI.
Kondisi lingkungan tempat tinggal padat, keadaan rumah dirasa bersih
dengan ventilasi udara cukup. Sumber air bersih berasal dari PAM dan
sumber air minum pasien mengkonsumsi air isi ulang tanpa dimasak terlebih
dahulu.
6. Data Khusus
a. Riwayat kehamilan
- ANC : lebih dari empat kali selama hamil di bidan
- Muntah- muntah : diakui
- Demam : diakui
- Perdarahan : disangkal

4
 - Hipertensi kehamilan : disangkal
b. Riwayat persalinan
Pasien lahir secara SC di tolong dokter spesialis di Rumah Sakit, usia
kehamilan 9 bulan, langsung menangis, berat badan 2,3 kg, panjang badan
saat ditanya ibu pasien lupa.
c. Riwayat pasca persalinan/post natal:
Pasien langsung di IMD, mendapat suntikan vitamin K, imunisasi
BCG, imunisasi Hepatitis B, dan tetes mata profilaksis. Bayi tidak kejang
dan tidak kuning.
d. Riwayat imunisasi

Macam imunisasi Frekuensi Umur Keterangan

Imunisasi dasar
BCG 1 Saat lahir
DPT 3 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Hepatitis 3 Saat lahir, 1 bulan, 6 bulan
Polio 4 Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak 1 9 bulan
Imunisasi ulang - -
Kesan : imunisasi dasar sudah lengkap

e. Riwayat KIPI
Diakui, pasien demam setelah mendapatkan imunisasi hepatitis yang
ke-2.
f. Riwayat makan dan minum
Pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan. Pertama kali makan
usia 6 bulan, makanan pendamping ASI yang pertama kali diberikan
adalah nasi yang dihaluskan.

Umur Makanan dan minuman

0- 6 bulan ASI eksklusif
6 bulan -1 tahun MP ASI
1 tahun Nasi
Kesan: konsumsi ASI cukup

5
 g. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan
Perkembangan :
- Angkat kepala : 4 bulan
- Tengkurap : 4 bulan
- Merangkak : 7 bulan
- Duduk : 9 bulan
- Berdiri : 1 tahun
- Bicara : 1 tahun
- Jalan : 1 tahun 1 bulan

Pertumbuhan
- Status gizi: tidak pernah berada di Bawah Garis Merah
- Berat badan pasien sering naik turun.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Maret 2017 pukul 09.30 WIB dengan
posisi pemeriksa berada dikanan pasien yang sebelumnya sudah meminta inform
consent dan cuci tangan.

1. Keadaan umum : tampak lemas

Kesadaran : kompos mentis
Pengukuran :
Tanda vital :
Nadi : 92 x/menit, tegangan cukup, reguler
Tekanan darah : tidak dilakukan
Suhu : 36,2 oC
Respirasi : 24 x/menit
Antropometri :
Berat badan : 8,9 kg
Tinggi badan : 75 cm

6
 Lingkar kepala : 44 cm
Lila : 11 cm
2. Kepala : Bentuk mesosefali, rambut agak kecoklatan dan tidak mudah
dicabut, distribusi rata
3. Mata : Palpebra edema(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung(+/+), pupil : Bulat, Central, Reguler 3mm, Reflek pupil (+/+)
4. Telinga : Bentuk simetris (+/+), tidak ada deformitas, nyeri tekan tragus
maupun aurikula (-/-), liang telnga lapang, serumen (-/-), secret (-/-),
membran timpani intak
5. Hidung : Bentuk simetris, sekret (+) kental berwarna kehijauan, deformitas
(-), nafas cuping hidung (-)
6. Mulut : sianosis (-), mukosa kering (-), anemis (-), stomatitis (-), gigi
karies (-), uvula di tengah, arcus faring simetris, dinding faring posterior
hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)
7. Lidah : kotor (-), tremor (-)

8. Leher : KGB (-), otot bantu napas (-), kaku kuduk(-).

9. Thorak :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Retraksi : (+)
Masa : (-)
Pelebaran ICS : (-)
Palpasi : Fremitus fokal : Simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar : Suara napas vesikuler
Suara Napas Tambahan (+) Terdapat eksperium
memanjang

7
 b. Jantung :
Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat
Palpasi : Pulsus sternalif : (-)
Pulsus epigastrium : (-)
Pulsus parasternal : (-)
Thrill : (-)
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi :
Frekuensi : 106 x/menit, Irama: Reguler
Suara dasar : S1 dan S2 tunggal
Bising : tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : Cembung
Palpasi : Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Masa : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Cubitan kulit perut : kembali segera
Perkusi : Timpani/pekak : Timpani
Asites : Tidak ada
Auskultasi : peristaltik 15x/ menit

11. Genital: Tidak ada kelainan, eritema pada daerah genital(-), orificium
uretra eksterna tidak hiperemis (-), anus tampak hiperemis (-), massa (-),
fissure (-)

8
 12. Ekstremitas :
Pemeriksaan Superior Inferior

Akral dingin (-) (-)

Odema (-) (-)
Sianosis (-) (-)
Gerak (+) (+)
Reflek fisiologis (+) (+)
Reflek patologis (-) (-)
CRT < 2 detik < 2 detik

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan 28 Maret 2017, 12.31 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 11,41 10^3/ul 6 – 17

Eritrosit 4,51 10^3/ul 3.6 – 5.2

Hemoglobin 13,10 H g/dl 10.8 – 12.3

Hematokrit 38,00 % 35 – 43

MCV 84,30 Fl 73 – 101

MCH 29,00 Pg 23 – 31

MCHC 34,50 H g/dl 26 - 34

Trombosit 421 10^3/ul 229 – 553

RDW 13,90 % 11.5 – 14.5

9
 Eosinofil 0,05 10^3/ul 0.045 – 0.44
absolute
Basofil 0,01 10^3/ul 0 – 0.2
absolute
Neutrofil 3,42 10^3/ul 1.8 – 8
absolute
Limfosit 7,07 H 10^3/ul 0.9 – 5.2
absolute
Monosit 0,86 10^3/ul 0.16 – 1
absolute
Eosinofil 0,40 L % 2–4

Basofil 0,10 % 0–1

Neutrofil 30,00 L % 50 – 70

Limfosit 62,00 H % 25 – 50

Monosit 7,00 H % 1– 6

2. Pemeriksaan Elektrolit Darah

Pemeriksaan 28 Maret 2017, 12.31 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Kalium 4,26 mmol/L 3,1-5,1

Natrium 137,5 mmol/L 135-145

Klorida 101,4 mmol/L 96-111

10
3. Pemeriksaan faeces
Pemeriksaan 29 Maret 2017, 07.20 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Faeces Rutin
Faeces Makroskopik
Warna Kuning kehijauan kuning
Konsistensi Lembek lembek
Darah Negatif Negatif
Lendir Positif Negatif
Faeces Mikroskopik
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Sisa makanan Positif Negatif
4. Pemeriksaan Radiologi

11
  Intensitas cukup, simetris, inspirasi cukup.
 Mediastinum tidak melebar.
 Jantung: kesan jantung tidak membesar, bentuk dan letak normal, aorta
baik.
 Paru: corakan bronkovesikuler meningkat, infiltrate pada perihiller dan
paracardial kanan berkurang. Hilus tidak menebal, diafragma dan sinus
cotofrenicus kanan-kiri baik.
 Diafragma: sinus kostofrenikus dan hemidiafragma kanan dan kiri baik.
 Kesan: bronkopneumonia, cor dalam batas normal.

V. STATUS ANTROPOMETRI
Anak Perempuan, Usia 1 tahun 5 bulan 3 hari
Tinggi badan : 75 cm
Berat badan : 8,9 kg
8,9
CDC : BB/U = 𝑥 100% = 89 % (status gizi baik)
10
75
TB/U = 79,5 𝑥 100%= 94,3 %, (tinggi pasien normal)
8,9
BB/TB= 9,1 𝑥 100%= 97,8 %, (gizi baik)

VI. RESUME
An. D dengan usia 1 tahun 5 bulan 3 hari, sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit badannya panas, mual dan muntah. Pasien mengalami muntah
lebih dari 4 kali dalam sehari. Pada malam sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami buang air besar nyemprot, cair lebih dari 6 kali sampai pagi hari
sebelum pasien masuk rumah sakit. Lalu pasien di rawat inap di RS Tugurejo
karena dinyatakan mengalami dehidrasi oleh dokter. Setelah dirawat keluhan
buang air besar mulai berkurang, nafsu makan mulai membaik namun 1 hari
di RS, pasien mengalami sesak nafas disertai batuk berdahak dan pilek.

12
 Dari pemeriksaan fisik diperoleh kesadaran pasien tampak lemas
kesadaran kompos mentis, nadi 92 kali/menit, RR 24 kali/menit, suhu 36,2o C,
mata cekung(+/+), inspeksi dinding dada/paru retraksi (+), suara napas
tambahan (+) terdapat eksperium memanjang, cubitan kulit perut kembali
segera. Pemeriksaan faeces rutin makroskopik lendir (+) sisa makanan (+).
Pemeriksaan radiologi kesan: bronkopneumonia, cor dalam batas normal.

VII.DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
1. Diare
2. Lemas
3. Anoreksia
4. Sesak nafas
5. Batuk dan pilek
6. Dada retraksi
7. Lendir faeces (+)
8. Pemeriksaan radiologi kesan bronkopneumonia

VIII. Inisial Plan :

1. Diagnosis klinis : - Diare akut tanpa tanda dehidrasi
- Bronkiolitis
2. Diagnosis etiologi : - Infeksi entamoeba hystolitica
- Infeksi
3. Diagnosis pertumbuhan : Perawakan normal
4. Diagnosis perkembangan : Sesuai usia
5. Diagnosis imunisasi : Sudah lengkap
6. Diagnosis sosial : Ekonomi cukup

13
7. Diferensial Diagnosis :
a. Diare akut
- Berdasarkan etiologi
o Faktor infeksi
 Infeksi enteral
 Infeksi bakteri
 Infeksi virus
 Infeksi parasit
 Infeksi parenteral
 Radang tonsil
 Radang tenggorokan
 Infeksi saluran kemih
 Pneumonia
 Otitis media akut
o Faktor malabsorbsi
 Malabsorbsi karbohidrat
 Malabsorbsi lemak
 Malabsorbsi protein
o Faktor makanan : makanan yang tercemar, basi, beracun,
mentah dan kurang matang.
b. Bronkiolitis
o Bronkopneumonia
o Asma
8. Terapi :
a. Diare akut
o R/ Infuse RL 1500 cc/ 24 jam
o R/ Paracetamol syrup 125 mg/5 ml
S 4 dd 7,5 cc

14
 o R/ Zinc tab 20 mg
S 1 dd 1 tab
o R/ Metronidazol 500 mg tab
S 3 dd 1 tab
o Probiotik 1 x 1 sachet
b. Bronkiolitis
o R/ Ampicillin inj 250 mg
o Nebulizer: R/ Pulmicort ½ amp
R/ Ventolin ½ amp
R/ NaCl 2 cc
(diberikan tiap 8 jam)
9. Monitoring : Keadaan umum, suhu, nadi, RR, tanda dehidrasi, frekuensi
diare
10. Edukasi :
a. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang
diderita anaknya.
b. Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
c. Mengonsumsi air putih dan makanan bergizi.
d. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
e. Makan makanan yang bersih dan sehat
f. Buang air besar di jamban
g. Edukasi tentang penghindaran dari asap rokok serta kurangnya
ventilasi udara rumah
h. Pasien harus dirawat inap untuk dilakukan pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut.

15
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

16