Format Pengkajian Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi NERS

Ruangan : CVCU Tanggal masuk : 27 Nov 2015

Kamar :- Tanggal pengkajian : 01 Des 2015
I. IDENTITAS Waktu : 15.00
A. Klien
Nama initial : Tn.A
Tempat tanggal lahir : Enrekang, 23-02-1966
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak :5
Agama/suku : islam/Bugis
Warga Negara : indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. P. Kemerdekaan No 4
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Alamat : Jl. P. Kemerdekaan No 4
Hubungan dengan klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medis : ST elevasi miokard infark extensive anterior + DM tipe II
Saat masuk : ST elevasi miokard infark extensive anterior + DM tipe II
Saat pengkajian : ST elevasi miokard infark extensive anterior + DM tipe II
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan umum : Klien berbaring lemah
Penggunaan alat medik : terpasang terapi IV NaCl 0.9 % 20 tetes/menit
Oksigen 3-5 liter/menit
B. Keluhan utama : Nyeri Dada
Dirasakan 6 jam SMRS, nyeri dirasakan saat istirahat setelah pasien minum kopi disertai
dengan keringat dingin dan sesak napas, nyeri dirasakan seperti tertekan di dada tembus
ke belakang. Mual dan muntah (-)
Pengkajian nyeri
P : saat bernapas
Q : tertusu-tusuk tembus di belakang
R : Bagian Dada
S : skala 5
T: terus menerus
C. Tanda – tanda vital:
1. Kesadaran :
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : skala coma scale : 15 E: 4 M:6 V: 5
Kesimpulan : tidak ada gangguan
Tremor : negatif
2. Tekanan darah: 130/80 mmHg
Kesimpulan : Hipertensi
3. Suhu : 36,60 C axilla
4. Nadi : 96x/menit
5. Pernafasan : 24 x/menit
Irama : normal
Jenis : perut
D. Pengukuran:
1. Lingkar lengan : 36 cm
2. Lingkar kulit tricep : -
3. Tinggi badan : 167 cm
4. Berat badan : 70 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) :
BB (kg) 70 (kg)

TB (m) X TB (m) 1,67 mX 1,67 m

Jadi IMT = 25,7 kg/m2 ( Overweight)
 E. Genogram

KET:

: laki-laki

: perempuan
: tinggal bersama

: pasien
X : meninggal

IV. Pengkajian Pola Kesehatan

A. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : DM tipe II
Abortus/transfuse/reaksi allergi.
Kapan : -
Catatan : -
Kapan :
Catatan :
 Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : tidak ada gangguan kesehatan
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini : Klien mengeluh nyeri dada dan sesak
napas
2. Data objektif :
Observasi :
Kebersihan rambut : bersih
Kulit : berisih
Kebersihan kulit : bersih
Hyegiene rongga mulut : bersih
Kebersihan hyegiene : bersih
Kebersihan anus : bersih
Tanda/scar vaksinasi : BCG
CACAR
Kesimpulan :
Tidak ada tanda – tanda infeksi
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan teratur, porsi dihabiskan (1 porsi) + 3 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
Porsi dihabiskan 3 kali sehari
2. Data obyektif
a. Observasi :
Klien nampak lemas
b. PemeriksaanFisik :
Keadaan rambut : bersih
Hidrasi kulit : mukosa lembab
Palpebrae : normal
Sclera : normal
Hidung : normal
Rongga mulut : normal
Gigi geligi :
Kemampuan mengunyah keras : mampu
Lidah : normal
Pharing : normal
Kelenjar getah bening : normal
Konjungtiva : normal
Gusi : bersih
Gigi palsu : tidak ada
Tonsil : normal
Larynx : normal
Kelenjar tyroid : normal
ABDOMEN
Inspeksi Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Benjolanmassa : tidak ada
Auskultasi : Peristaltik : 15 X/menit
Palpasi tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ascietas : negatif
Lingkar perut : 90 cm
 Kulit :
Spider Nevi : negatif
Urenaria Fros : negatif
Edema : negatif
Ichterik : negatif
Tanda radang : negatif
Lesi : negatif
Lain-lain
Kesimpulan
Tidak ada gangguan

c. Terapi
1. Aspillet 80 mg/24jam/oral
2. Clopidogrel 75 mg/24jam/oral
3. Furosemide 40 mg/12jam/iv
4. Captopril 12.5 mg/8jam/oral
5. Arixtra 2.5 mg/24jam/subcutan
6. Novorapid 6-6-6
7. Levemir 0-0-10
8. Simvastatin 20 mg/24jam/oral
9. Cedocard 1 mg/jam/sp

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
BAK : 6 - 8 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
BAK : 8 – 10 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
2. Data Obyektif
a. Observasi :
BAK : jumlah air kemih 150 – 200 ml dalam 1 kali BAK, warna
kuning muda
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : 15 X/ menit
Palpasi supra pubic kandung kemih : penuh
Nyeri ketuk ginjal kiri : negatif
Nyeri ketuk ginjal kanan : negatif
Mulut Urethra
Anus : tidak ada kelainan
Peradangan : negatif
Fissure : negatif
Hemorrhoid : negatif
Prolapsus Recti : negatif
Fistula Ani : negatif
Massa Tumor : negatif
Balance cairan
Input
Air (makan+ minum) : 800 ml
Cairan infus : 1000 ml
Air metabolisme : 5 x 70 = 350 ml
Jumlah input : 2150 ml
Output
Urine : 500 ml
Feces : 400 ml
IWL : 15 x 70 = 1050 ml
Jumlah output : 1950
Balance cairan jumlah input-jumlah output (2150-1950) = 200 cc
:
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan melakukan aktifitas olahraga dengan teratur
b. Keadaan sejak sakit :
Aktivitas tidak semuanya dibantu oleh keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan : dibantu sebagian
Mandi : dibantu
Kerapian : dibantu
Buang air besar : dibantu
Buang air kecil : dibantu
Mobilisasi ditempat tidur : sering mengubah posisi
Ambulasi : kursi roda
Postur tubuh : tidak ada kelainan
Anggota gerak yang cacat : tidak ada kelainan
Gaya jalan :-
Fixasi :-
Tracheostomi :-
b. PemeriksaanFisik
JVP : R+3 cm H2o
Kesimpulan : Tidak ada kelainan
Perfusi pembuluh perifer kuku : + 1 detik
Troraks dan pernapasan :
Inspeksi
bentuk Thoraks : simetris
Stridor : negatif
Dyspnea d’effort : negatif
 Syanosis : negatif
Palpasi Vocal Fremitus : tidak dikaji
Perkusi : Sonor
Batuk : ada (ada lender warna putih)
Batas paru hepar : normal
Auskultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara Ucapan : vesikuler
Suara tambahan :-
Jantung
Inspeksi
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Palpasi Ictus cordis
Thrill : Negatif
Auskultasi
Bunyi jantung : S1/S2 tunggal
Mur-mur : negatfi
Bruit Aorta : negatif
A.Renalis : negatif
A.Femoris : negatif
Nyeri dada : negatif
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : tidak
Rentang Gerak : normal
Mati sendi : tidak
Kaku sendi : tidak
Uji kekuatan otot : Kiri 5 5

Kanan
5 5

Refleks fisiologi : normal

 Refleks patologi : Negatif (kanan dan kiri)
Clubbing Jari-jari : Negatif
Varices Tungkai : Negarif

ColumnaVertebralis
Inspeksi Kelainan bentuk : tidak
Palpasi : Negatif
N III-IV-VI : normal
N.VII : normal
N. XI : normal
Kaku Kuduk : tidak

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Klien mampu memenuhi seluruh kebutuhan tanpa bantuan
Keadaan sejak sakit :
Sebagian aktivitas dibantu oleh keluarga
2. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif
Terapi : tidak ada terapi
G. Kajian Pola Istirahat Dan Tidur
2. Data subjektif
Keadaan Sebelum sakit :
Tidur pada siang hari : 2 jam
Tidur pada malam hari : 8 jam
Keadaan sejak sakit :
 Tidur pada siang hari : 1 – 2 jam
Tidur pada malam hari : + 6-7 jam
3. Data Objektif
Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Hal-hal yang membantu cepat tidur : mematikan lampu

H. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Mampu bersosialisasi dengan tetangga dan teman bekerja. Menjadi kepala
keluarga yang bertanggung jawab
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit dan sebelum sakit
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : bertatap muka saat diajak bicara
Rentang perhatian : memperhatikan lawan bicara
Suara dan tata bicara : mampu berkomunikasi dengan baik
Postur tubuh : normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak
Abdomen : normal
Bentuk : simetris
bayangan vena : tidak ada
bayangan massa : tidak ada
kulit :
lesi kulit : tidak ada
penggunaan protese : tidak
J. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
1. Data subyektif
Sebelum keadaan sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mampu bersosialisasi dengan masyarakat
sekitar rumahnya
Keadaan saat sakit:
Keluarga klien mengatakan klien mampu bersosialisasi dengan pasien
sekamarnya. Keluarga klien mengatakan tidak ada perubahan saat sakit dan
sebelum sakit
2. Data obyektif
Observasi :
Kooperatif saat ditanya oleh petugas dan menyampaikan keluhan-keluhan
dengan baik pada petugas kesehatan.

K. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit :-
Keadaan sejak sakit :-
2. Data obyektif
Observasi : -
3. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : tidak ada pemeriksaan
b. Terapi : tidak ada terapi

L. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan bila ada masalah klien
bisa menanganinya
 b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan menyerahkan semua
urusan kepada yang diatas.
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien nampak tenang menjalani pengobatan

b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : berbaring : 120/90 mmhg
duduk : - mmhg
berdiri : - mmhg
Kesimpulan hipotensi ortostik : negatif
HR : 92 X/menit
Kulit terasa hangat

M. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
Keadaan sejak sakit : tidak dikaji
2. Data obyektif
Observasi : tidak dikaji

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Koagulasi
PT 9.3 10.14 Detik
INR 0.89 -
APTT 20.1 22.0-30.0 Detik
Kimia darah
Glukosa
 GDS 330 140 mg/dl
GDP 226 110 mg/dl
GD2PP 306 <200 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 30 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.99 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 35 <38 u/l
SGPT 34 <41 u/l
Penanda jantung
CK 1835.00 L(<190);P(<167) u/l
Troponin 3.44 <0.01 mg/ml
Kimia darah
Elektrolit
Natrium 139 136-145 mmol/l
Kalium 4.1 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 100 97-111 mmol/l
RBC 4.97 4.50-6.50 106/mm3
HGB 14.9 14.0-18.0 g/dl
HCT 44.3 40.0-54.0 %
MCV 89 80-100 µm3
MCH 30.1 27.0-32.0 Pg
MCHC 33.7 32.0-36.0 g/dl
RDW 12.1 11.0-16.0 %
PLT 258 150-400 10 /mm3
3

MPV 6.8 6.0-11.0 µm3

PCT 0.175 0.150-0.500 %
PDW 9.8 11.0-18.0 %
WBC 18.5 4.0-10.0 10 /mm3
3
Gambaran EKG
- Sinus rhtym, HR 103
- Stemi on extensive anterior
Echocardiogram
Hasil :
- Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun
- Hipertopi ventrikel kiri konsentrik
- Hipokinetik segmental
- Disfungsi diastolik ventrikel kiri
Klasifikasi data
Data subjektif
- Klien mengeluh nyeri dada
- Klien mengeluh sesak napas
- Klien mengeluh lemah
Data objektif
- Klien nampak sesak
- Klien nampak lemah
- Klien nampak gelisah
- Pengkajian nyeri
 P : saat bernapas
 Q : tertusu-tusuk tembus di belakang
 R : Bagian Dada
 S : skala 5
 T: terus menerus
- Vital sign
TD : 130
N : 96 x/menit
P : 24x/menit
S : 36.600C
- Hasil laboratorium
Penanda jantung
CK 1835.0 (meningkat)
 Troponin 3.44 (meningkat)
- RBC : 4.97
- HGB : 14.9
- HCT : 44.3
- WBC : 18.5
- Gambaran EKG
 Sinus rhtym, HR 103
 Stemi on extensive anterior
- Hasil Echocardiogram
 Fungsi sistolik ventrikel kiri menurun
 Hipertopi ventrikel kiri konsentrik
 Hipokinetik segmental
 Disfungsi diastolik ventrikel kiri

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data subjektif Vaskularisasi terganggu Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
dada Aliran darah ke arteri
- Klien mengeluh lemah terganggu
Data objektif
- Klien nampak lemah Iskemia
- Klien nampak nyeri
- Klien nampak gelisah Asam laktat meningkat
- Pengkajian nyeri
 P : saat bernapas nyeri
 Q : tertusu-tusuk
tembus di
belakang
 R : Bagian Dada
 S : skala 5
  T: terus menerus
- Vital sign
TD : 130
N : 96 x/menit
P : 24x/menit
S : 36.600C

2 Data subjektif Perubahan perfusi jaringan Ketidakefektifan

- Klien mengeluh sesak oksigen dalam darah menurun pola napas
napas
- Klien mengeluh lemah
- Kongesti pulmonalis
Data objektif
- Klien nampak sesak Sesak napas
- Klien nampak lemah
- Klien nampak gelisah Ketidakefektifan pola napas
- Vital sign
TD : 130
N : 96 x/menit
P : 24x/menit
S : 36.600C
3 Data subjektif Penurunan kontraktilitas Penurunan curah
- Klien mengeluh nyeri jantung jantung
dada
- Klien mengeluh sesak Tekanan atrium kiri
napas meningkat
- Klien mengeluh lemah
Data objektif Tekanan vena pulmonalis
- Klien nampak sesak meningkat
- Klien nampak lemah
- Vital sign Hipertensi kapiler paru
TD : 130
N : 96 x/menit Penurunan curah jantung
P : 24x/menit
S : 36.600C
- Hasil laboratorium
Penanda jantung
CK 1835.0
(meningkat)
Troponin 3.44
(meningkat)
- Gambaran EKG
 Sinus rhtym, HR
103
 Stemi on
extensive anterior
- Echocardiogram
- Hasil :
 Fungsi sistolik
ventrikel kiri
menurun
  Hipertopi
ventrikel kiri
konsentrik
 Hipokinetik
segmental
 Disfungsi
diastolik ventrikel
kiri

4 Data subjektif suplai darah ke jaringan tidak Intoleransi aktifitas

- Klien mengeluh adekuat
sesak napas
- Klien mengeluh kelemaha fisik
lemah
Data objektif intoleransi aktifitas
- Klien nampak sesak
- Klien nampak
lemah
- Vital sign
TD : 130
N : 96 x/menit
P : 24x/menit
S : 36.600C
- Gambaran EKG
- Sinus rhtym, HR
103
- Stemi on extensive
 anterior
- RBC : 4.97
- HGB : 14.9
- HCT : 44.3
- WBC : 18.5
-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder miokardium
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi dan irama
jantung
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen