PRESENTASI KASUS

ITP

Diajukan kepada Yth:

dr. Rachmad, Sp. PD

Disusun oleh :
Rizki Baiti O. G4A016108
Fildzah K. G4A017018
Grace Fidia 1620221200
Tira Kurniati 1620221192

KSM/LAB ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
ITP

Disusun oleh :
Rizki Baiti O. G4A016108
Fildzah K. G4A017018
Grace Fidia 1620221200
Tira Kurniati 1620221192

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal : 2018

Dokter Pembimbing :

dr. Rachmad, Sp. PD

 BAB I
PENDAHULUAN

ITP atau Imun (Idiopatik) Trombositopeni Purpura (Immune

Thrombocytopenic Purpura = Primary Essential Thrombocytopenic Purpura =
Purpura Hemmorrhagica = Werlhof’s Diseases) adalah penyakit purpura disertai
dengan penurunan jumlah trombosit. ITP ditemukan pertama kali pada orang dewasa
tahun 1735 oleh Werlhof, dia menemukan seorang pasien yang mengalami
pendarahan mendadak yang spontan seperti petekiae, ekimosis dan pendarahan
membran mukosa. Pasien ini mengalami remisi spontan dan lengkap, sedangkan
penyakit purpura yang terjadi pada saat itu seperti typhoid fever dan plague tidak
mengalami remisi spontan. Pada kasus ITP terjadi trombositopeni yang diakibatkan
oleh meningkatnya destruksi trombosit karena reaksi imun. Antibodi yang berperan
adalah IgG. Tahun 1951 Harrington menemukan bahwa transfusi plasma maupun
whole blood dari pasien ITP dapat menginduksi trombositopeni pada orang normal.
ITP dapat menyerang anakanak dan dewasa. ITP pada anak biasanya adalah bentuk
akut yang dapat sembuh spontan dalam beberapa bulan, bentuk kronis didapatkan
pada dewasa dan memiliki onset yang lebih lambat. Pada dewasa ITP didapatkan
lebih sering pada wanita daripada pria dan sering rekuren. Bentuk ITP yang sekunder
disebabkan oleh adanya penyakit hematologik primer seperti leukemia atau kelainan
nonhematologik sistemik yang lain (Dorland W. A. N, 2002).
 BAB II
STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Watukelir
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
No RM : 02032822
Tgl. Masuk RS : 29 Desember 2017
Tgl. Periksa : 31 Desember 2017
Bangsal : RSR Bawah

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Gusi berdarah sejak 4 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS setelah dirujuk dari RSUD Banjar
dengan keluhan gusi mudah berdarah sejak 4 hari yang lalu SMRS. Gusi
berdarah dirasakan tiba-tiba pertama kali setelah pasien selesai menyikat
giignya. Awalnya pasien mengira hal itu wajar, lalu keesokan harinya, pasien
mengeluhkan mulai muncul bintik-bintik merah di kedua tungkai bawahnya.
Munculnya bintik-bintik merah tersebut terjadi tiba-tiba tanpa disadari oleh
Ny.L. Ny.L masih memaklumi hal tersebut sampai keesokan harinya, banyak
memar-memar dengan berbagai bentuk (bulat/lonjong) di seluruh tubuh Ny.S.
Memar muncul juga tiba-tiba, Ny.S tidak memiliki riwayat trauma, dan gusi
berdarah masih tetap dikeluhkan oleh Ny.S. Ny.S juga tidak memiliki riwayat
demam selama 4 hari tersebut. Ny.S akhirnya memeriksakan dirinya ke
RSUD Banjar dan di diagnosis ITP. Di RSUD Banjar, Ny.S sudah mendapat
transfusi TC 2 kolf, namun belum ada perbaikan, sehingga dirujuk ke RSUD
Margono. Ny.S tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, di
 keluarga juga tidak ada yang mengeluhkan hal serupa. Pusing (-), mual (-)
muntah (-), mimisan (-), BAB dan BAK DBN. Pasien tidak merasakan hal
lain kecuali merasa tidak nyaman dengan gusi berdarah dan bintik serta
memar yang ada di tubuhnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat penyakit jantung : disangkal
d. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
e. Riwayat alergi ` : disangkal
f. Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
2. Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
3. Riwayat asma : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
6. Riwayat kencing manis : disangkal
7. Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas
ringan-sedang.
b. Personal Habit
Pasien jarang berolah raga, suka makan sayur dan buah, merokok
(-), minum alkohol (-)
c. Drugs and Diet
 Pasien memiliki kebiasaan mengolah makanannya sendiri di rumah
dan mengaku selalu berusaha senantiasa bersih dalam mengolah masakan.
Ny.L tidak sedang meminum obat apapun.
A. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 130/100mmhg
N : 82x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.4 OC
BB/TB : 75 kg/ 160 cm (IMT 29.8 kg/m2)

Status Generalis
Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Mesochepal, simetris, venektasi temporal (-)
Rambut : Warna hitam, mudah rontok (-), distribusi merata
Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)
Konjunctiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor Ø 3 mm
Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-),
rinore (-/-)
Pemeriksaan Mulut : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir
kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), ikterik (-),
sariawan (-)
Pemeriksaan Leher
Trakea : Deviasi trakea (-)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kel. Limfonodi : Tidak membesar, nyeri tekan (-)
JVP : Dalam batas normal, 5+2 cmH2O

Status Lokalis
Paru-Paru
Inspeksi : Hemithorax dextra = sinistra, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vocal fremitus apex dextra = sinistra
Vocal fremitus basal dextra = sinistra
Perkusi : Sonor, batas paru hepar SIC V LMCD
Auskultasi : SD vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC VI 2 jari medial LMCS,
kuat angkat (-)
Perkusi : Batas Jantung
Kanan atas : SIC III LPSD
Kanan bawah : SIC IV LPSD
Kiri atas : SIC II LPSD
Kiri bawah : SIC V, 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran

Ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning - - - -
 (ikterik)
Akral dingin - - - -
Kulit Purpura Purpura Purpura Purpura
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patela
Reflek patologis
Reflek - - - -
babinsky
Sensoris D=S D=S D=S D=S

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium 29 Desember 2017 di RSMS
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.1 L 11,2 – 17,3 g/dL
Leukosit 8310 4800 –10600 U/L
Hematokrit 29 L 40– 52 %
Eritrosit 3.0 L 4,4 – 5,9 ^6/uL
Trombosit 8.000 L 150.000– 440.000 /uL
MCV 94.1 80 – 100 fL
MCH 30.0 26 – 34 Pg/cell
MCHC 31.9 32 – 36 %
RDW 15.7 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0,2 0–1%
Eosinofil 0.0 (L) 2–4%
Batang 2.8(L)
Segmen 62.2 (H) 3–5%
Limfosit 26.7 50 – 70 %
Monosit 8.1 H 25 – 40 %
Ureum 18.0
Cr 0.75
GDS 110
Na 145
K 3.5
Cl 109
Ca 8.4 L
 Hasil Lab 1/1/2018 (sesudah transfusi TC 2 kantong)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.5 L 11,2 – 17,3 g/dL
Leukosit 15900 4800 –10600 U/L
Hematokrit 30 L 40– 52 %
Eritrosit 3.5 L 4,4 – 5,9 ^6/uL
Trombosit 110.000 L 150.000– 440.000 /uL
MCV 93.2 80 – 100 fL
MCH 31.2 26 – 34 Pg/cell
MCHC 32.0 32 – 36 %
RDW 14.4 11,5 – 14,5 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0,4 0–1%
Eosinofil 0.1 (L) 2–4%
Batang 2.7(L)
Segmen 82.2 (H) 3–5%
Limfosit 27.4 50 – 70 %
Monosit 9.0 H 25 – 40 %

C. DIAGNOSIS KERJA
ITP

D. TERAPI
1. Farmakologi
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. MP 3 x 62.5 mg
c. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
d. PO flunarizin 1 x 1
e. PO amlodipin 1 x 5 mg
f. Transfuli TC 2 kolf

2. Non Farmakologi
Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab, metode
pengobatan, terapi, dan komplikasi dari penyakit yang dialami pasien.
E. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad malam
b. Ad functionam : dubia ad malam
c. Ad sanationam : dubia ad malam

HASIL FOLLOW UP
Tanggal S-O A P
30/12/2017 Subyektif: Badan lemas, ITP IVFD RL 20 tpm
bintik-bintik pada kedua
Inj. MP 2 x 62.5 mg
tungkai
BAB hitam (-) Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Kepala pusing
PO Flunarizin 1 x 1
Obyektif: PO amlodipin 1 x 5 mg
TD: 140/90 mmHg
Usaha transfusi TC 2 kolf
N: 75x/mnt
RR:20x/mnt
S: 37.5º C
31/12/2017 Subyektif: gusi masih ITP IVFD RL 20 tpm
berdarah, memar pada
Inj. MP 2 x 62.5 mg
seluruh badan
Kepala pusing (-) Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
PO Flunarizin 1 x 1
Obyektif:
TD: 130/100 mmHg PO amlodipin 1 x 5 mg
N: 80x/mnt
Transfusi TC 2 kolf
RR:20x/mnt
Cek lab post transfusi TC 2
S: 36.8º C
kolf
GDS : 230
1/1/2018 Subyektif: gusi tidak ITP IVFD RL 20 tpm
berdarah namun masih
Inj. MP 2 x 62.5 mg
tedapat bintik-bintik dan
memar diseluruh tubuh Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
PO Flunarizin 1 x 1
Obyektif:
TD: 130/80 mmHg PO amlodipin 1 x 5 mg
N: 82x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36.8º C
GDS : 183