KA/UKM/ /2016
Revisi Ke :-
Berlaku Tgl : 1 Maret 2016
Disahkan Kepala
Puskesmas Kebonagung
dr.SITI NURHAYATI
Penata TK.I
NIP. 19710408 200604 2 012
dr.SITI NURHAYATI
Penata TK.I
NIP. 19710408 200601 2 012
PENYULUHAN PKPR Disahkan oleh
No. Kode : Kepala Puskesmas
Terbitan : Kebonagung
No. Revisi :
DAFTAR Tgl Mulai Berlaku: 1 Maret 2016
TILIK Halaman :1
PUSKESMAS dr. Siti Nur Hayati
KEBONAGUNG NIP 19710408 200604 2
012
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas membuat undangan penyuluhan
2 Apakah Petugas datang ke tempat penyuluhan
3 Apakah Petugas melakukan pengenalan pada peserta
Apakah Petugas Melakukan penyuluhan tentang keluarga
4
PKPR
Apakah Petugas memberian waktu diskusi tentang materi
5
PKPR
Apakah Petugas memberikan kesempatan peserta untuk
6
bertanya tentang materi PKPR
Apakah Petugas memberikan kesimpulan pada anak
7 sekolah tentang bahaya seks pranikah, napza dan penyakit
HIV/ AIDS
8 Apakah Petugas berpamitan
JUMLAH
CR: .................................................... %.
Pelaksana / Auditor
(.......................................)