CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

*Kepanitraan Klinik Senior/ G1A217039

**Pembimbing : dr. Idrat Riowastu, Sp. S

Myasthenia Gravis and Its Comorbidities

Yorazaki Maessa, S.Ked *

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
Clinical Science Session

oleh:
Yorazaki Maessa, S. Ked,

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018

Jambi, Februari 2018

Pembimbing

dr. Idrat Riowastu , Sp. S

1
Abstrak

Latar Belakang: Myasthenia gravis (MG) adalah gangguan neurologis yang tidak dapat
diprediksi yang dapat menyebabkan kematian; laporan sebelumnya telah gagal menemukan
penanda prognostik untuk penyakit ini.

Tujuan: Untuk mengetahui dampak komorbiditas pada penderita Myastenia gravis.

Bahan dan Metode: Dari bulan Januari 2002 sampai Februari 2008 database dibuat untuk
pasien Myasthenia gravis (MG). Variabel berikut dipelajari: usia saat onset MG, jenis kelamin,
diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensi arterial, distrofi tiroid, penyakit autoimun, prosedur
thymectomy dan hasil histopatologis, krisis miastik, kunjungan ruang gawat darurat karena
kelemahan, penggunaan dan dosis maksimal piridostigmin, prednison dan azatioprin.

Hasil: Dengan total 253 pasien, kami menemukan komorbiditas pada 73%. Kelainan terkait
yang paling sering terjadi adalah dislipidemia, penyakit tiroid, diabetes, hipertensi dan kondisi
autoimun lainnya. Pasien dengan MG dan timoma, diabetes, dislipidemia, dysthyroidism dan /
atau hipertensi memiliki tingkat kunjungan ER yang lebih tinggi, krisis myasthenic, dan dosis
obat yang lebih tinggi. Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa komorbiditas sering
terjadi pada pasien dengan MG (73%) dan hal itu dapat memperburuk prognosis MG.

2
Pengantar
Myasthenia gravis (MG) adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan kelemahan
yang berfluktuasi pada otot lurik, yang bisa menjadi sangat parah sehingga menyebabkan
kematian. Beberapa laporan menggambarkan adanya komorbiditas pada pasien dengan
myasthenia gravis, namun sebagian besar laporan ini bersifat autoimun daripada penyakit
metabolik. Hubungan antara komorbiditas dan prognosis MG belum dijelaskan. Kejadian dan
prevalensi MG dan penyakit lainnya bervariasi menurut wilayah yang diteliti.
Riwayat fluktuasi kelemahan otot volunter dan pemeriksaan neurologis secara rinci
adalah alat yang paling berguna dalam mendiagnosis MG. Penting untuk mengkonfirmasi
diagnosis klinis dengan setidaknya satu tes laboratorium seperti penentuan antibodi reseptor
anti-ACh, elektromiografi serat tunggal, elektrostimulasi berulang (uji Jolly), uji es atau
edrophonium. Setiap pasien dengan MG harus mendapatkan CT dada untuk menyingkirkan
kehadiran timoma. Penyakit lain harus dikesampingkan sebelum mengkonfirmasikan
diagnosis.
Pengobatan untuk MG mencakup keseluruhan intervensi yang terbatas dan tidak ada
skema standar, jadi setiap kasus harus disesuaikan menurut rekomendasi yang disebutkan.
Krisis myasthenic (MC) didefinisikan sebagai eksaserbasi akut kelemahan
myasthenic yang menyebabkan kegagalan ventilasi sering memerlukan dukungan mekanik.
Sekitar 30% dari semua pasien dengan MG mengembangkan kelemahan ventilasi dan
setidaknya 15 sampai 20% menderita myasthenic crisis (MC). Dari pasien yang selamat dari
krisis pertama, sepertiga mengalami kedua.

Bahan dan metode

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui dampak komorbiditas pada pasien
dengan MG pada populasi Hispanik mestizo.

Semua pasien yang termasuk dalam penelitian ini memiliki MG yang didiagnosis
secara klinis dan berdasarkan setidaknya dua tes konfirmasi. Kedua peneliti utama (BC, GGR)
paling tidak bertemu satu sama lain. Mereka terlihat melakukan konsultasi neurologi di pusat
rujukan dari tahun 2002 sampai 2008.

3
 Data berikut diperoleh: usia saat onset MG, jenis kelamin, hasil tes berikut:
elektrostimulasi berulang dan / atau elektromiografi serat tunggal, edrophonium, anti-
asetilkolin antibodi reseptor (Ach-R Ab), adanya gejala okular atau sistemik, tes fungsi tiroid
(TSH, T3, T4, CT3, ITL), antibodi anti-tiroid, jumlah kunjungan ke ruang gawat darurat (ER)
yang disebabkan oleh kelemahan, jumlah dari krisis myasthenic, dosis maksimum dan
penggunaan pyridostigmine, prednison dan / atau azatioprin. Informasi diperoleh tentang
apakah pasien memiliki thymectomy atau tidak, histopatologi, dan ada tidaknya komorbiditas
seperti diabetes melitus, hipertensi arterial, dislipidemia, penyakit tiroid atau penyakit lainnya.

Sampel darah diperoleh dari pasien ketika mereka tidak dirawat di rumah sakit, tidak
memiliki penyakit akut (yaitu infeksi) dan tidak menerima steroid dosis tinggi (> 0,5mg / kg /
d prednison atau yang setara). Kriteria eksklusi: diagnosis MG yang tidak didukung atau
diagnosis yang berbeda, file yang tidak lengkap atau tindak lanjut medis kurang dari 12 bulan

Analisis statistik
Manifestasi klinis dan patologis pada pasien dengan MG dengan atau tanpa
komorbiditas dibandingkan dengan tes Student T dan MannWhitney U untuk variabel kontinyu
dengan atau tanpa distribusi normal; Koreksi ANOVA dan Turki digunakan untuk
menganalisis> 3 variabel, rasio odds digunakan untuk membandingkan pengamatan
prognostik.

Aspek etis
Studi ini tidak menimbulkan masalah etika dan disetujui oleh IRB.

Hasil
Sebanyak 253 pasien termasuk: 178 adalah wanita (70%) dan 75 laki-laki (30%),
dengan perbandingan antara laki-laki terhadap laki-laki 2.4: 1. Usia rata-rata onset gejala
adalah 35 ± 17 tahun [31 ± 15 untuk wanita dan 44 ± 18 untuk pria (P <0,001)]. Informasi
tentang distribusi dan tingkat keparahan kelemahan diperoleh pada 252 pasien. Enam belas
pasien (7%) memiliki kelemahan okuler dan 236 (93%) secara umum. Sebagian besar pasien
(79%, n 200) mengalami gejala sebelum usia 50 tahun. Hasil elektrostimulasi berulang (uji

4
Jolly) diperoleh pada 236 pasien, positif pada 219 (93%) dengan kadar elektroda rata-rata
32,5% (Rentang: 11-118). Antibodi anti-reseptor Acetylcholine (AchR-ab) diperoleh pada 228
pasien, positif pada 199 (87%). Sembilan puluh persen pasien dengan manifestasi sistemik dan
50% dengan okular murni memiliki AChR positif (p <0,001). Uji edrophonium dilakukan pada
144 pasien dan dilaporkan positif pada 137 (95%).

Dari pasien yang diteliti, 84 (33%) mengalami krisis myasthenic (MC) dan 150 (60%)
mencari bantuan karena kelemahan. Secara keseluruhan, 73% pasien kami menyajikan
komorbiditas. Prognosis menurut masing-masing kondisi komorbid diringkas dalam Tabel 1.

5
Tabel 1: Prognosis pasien dengan Myasthenia gravis sesuai dengan ada tidaknya komorbiditas: Dislipidemia, penyakit tiroid,
diabetes, hipertensi, penyakit autoimun, timus. AZA = Azathioprine, SD = Standar deviasi, ER = Kunjungan Ruang Darurat,
Fem = Wanita, Masc = Laki-laki, MC = Krisis Myasthenic, No. = jumlah, NS = Tidak signifikan, PDM = pyridostigmine,
PDN = prednisone, OR = Odds ratio , CI = c0

Hampir 200 pasien diajukan untuk thymectomy dan histopatologi timus yang tersedia
sebanyak 199, 30 (15%) positif untuk timoma (MGT). Dari kelompok MGT (n 30), onset MG
adalah antara 30-70 tahun, 16 (53%) memiliki setidaknya satu MC, 70% membutuhkan layanan
ER; untuk 169 pasien tanpa timoma (MGNT), usia saat onset berkisar antara 10-40 tahun, 50
(30%) memiliki MC dan 56% membutuhkan layanan ER. Pasien MGT menunjukkan frekuensi
penyakit autoimun yang lebih tinggi (10 vs 7%). Hasil tes fungsi tiroid diperoleh pada 233
pasien dan perubahan ditemukan pada 45 (19%), menunjukkan hipertiroidisme pada 14 (31%)
dan hipotiroidisme pada 31 (69%). Pada kohort keseluruhan, 13% hipotiroidisme disajikan dan
6% menunjukkan hipertiroidisme; dari pasien dengan dysthyroidism, 98% mempresentasikan
bentuk umum MG dan hanya satu kasus yang disajikan dengan bentuk okular murni, dari 15
pasien dengan gejala okular murni, hanya satu yang menghadirkan distrofi tiroid. Profil lipid
diperoleh pada 234 pasien dan dislipidemia didiagnosis pada 60%. Tingkat glukosa atau tes
toleransi glukosa dilakukan pada 252 pasien dan diabetes melitus (DM) didiagnosis pada 20%.
Tingkat tekanan darah ditentukan setidaknya dua kali pada 253 pasien; Hipertensi (AH)
didiagnosis pada 16%. Semua pasien diinterogasi dan diperiksa untuk mengidentifikasi
penyakit autoimun bersamaan (AD); 21 AD ditemukan pada 17 pasien, termasuk 6 dengan
rheumatoid arthritis, 3 purpura trombositopen autoimun, 2 lupus eritematosus sistemik, 2
sindrom anti-fosfolipid, 2 vitiligo, 2 neuromyelitis optica, 1 uveitis, 1 pemfigus foliaceus, 1
neutropenia autoimun siklik, dan 1 dengan sindrom Sjögren.
Pada 6 pasien kami menemukan 7 kasus neoplasia non-timus, kanker payudara paling
sering terjadi (n = 3); diikuti oleh limfoma non-Hodgkin, prostat, tiroid atau kanker kandung
kemih (satu kasus masing-masing). Penyakit lain yang ditemukan pada pasien kami adalah:
stroke (2), hiperparatiroidisme (2), komunikasi interventrikular, asma, akromegali,
limfangioma kongenital dan hiperprolaktinemia.

Diskusi
Semua pasien yang termasuk dalam penelitian ini (n 253) memiliki diagnosis MG yang
pasti. Beberapa laporan dan rangkaian menyebutkan bagaimana diagnosis mereka dibuat;

6
Untuk alasan ini, dalam penelitian ini, kami memutuskan bahwa setiap pasien harus memenuhi
kriteria diagnostik yang terdefinisi dengan baik dan diterima dengan tujuan menghasilkan hasil
yang solid.

Usia rata-rata onset dan hubungan wanita: pria MG dalam penelitian ini (7: 3) serupa
dengan penelitian sebelumnya. Sehubungan dengan yang terkena, 93% pasien
memanifestasikan presentasi umum dan hanya 7% bentuk penyakit mata murni; Hal ini bisa
dijelaskan dengan referensi kesalahan sistematis. Namun, penulis lain telah menemukan
proporsi yang sama dalam tingkat yang terkena (Grob et al 86% vs 14% dan Kuks dkk 90% vs
10%).

AchR-Abs positif pada 87% dari semua pasien dan lebih sering positif pada mereka
yang memiliki generalisata (90%) daripada presentasi okular murni (50%).

Thymoma

Dari pasien yang dikirim untuk thymectomy, 15% memiliki timoma, dengan total 30
kasus (12%) dari seluruh kelompok. Frekuensi MC lebih tinggi pada populasi yang kita pelajari
daripada pada laporan sebelumnya (33 vs 15-20%), terlepas dari patologi timus. Kelompok
MGT memiliki umur di atas (45 ± 14 tahun) dibandingkan mereka yang tidak memiliki timoma
(MGNT) (30 ± 13 y) (p <0,0001), serupa dengan laporan sebelumnya. Kehadiran timoma
nampaknya merupakan faktor risiko penting untuk MC; Dalam penelitian ini 53% MGT
memiliki MC OR 2,7; 95% CI, 1,2-6; lain juga telah menghubungkan kejadian MC yang lebih
tinggi dan penyakit yang lebih agresif pada pasien dengan timoma.

Komorbiditas

Komorbiditas (penyakit bersamaan selain MG) ditemukan pada 185 pasien (73%),
asosiasi yang paling umum adalah: dislipidemia 60% (MGD), diabetes mellitus 20% (MGDM),
dysthyroidism 19% (MGTD), hipertensi 16% (MGAH) dan penyakit autoimun 7% (MGAD).
Memiliki penyakit komorbidial lebih sering dikaitkan dengan kunjungan MC (OR 1.2) dan ER
(OR 1.92).

7
Fungsi tiroid dan steroid pada Myasthenia gravis

Hormon tiroid memiliki pengaruh pada neuromuscular junction (NMJ); Perubahan

telah ditunjukkan pada 79% hipotiroid dan 67% pasien hipertiroid dengan kelemahan klinis
masing-masing 38% dan 62%. Manifestasi klinis ini membaik secara signifikan setelah koreksi
fungsi tiroid. Diagnosis penyakit tiroid (TD) harus dipertimbangkan secara hati-hati dan dalam
kondisi tertentu, tidak semua perubahan dalam tes fungsi tiroid menyiratkan diagnosis TD.

TD adalah salah satu komorbiditas yang paling sering dikaitkan dengan MG, dengan
prevalensi bervariasi dari 5% sampai 10%, dan MG hadir pada 0,2% pasien yang didiagnosis
dengan penyakit tiroid autoimun.

Penyakit akut dan penggunaan steroid mempengaruhi fungsi tiroid, namun steroid
memiliki efek menguntungkan pada MG dan digunakan sebagai pengobatan karena fungsi
imunoregulator dan proliferasi reseptor Ach yang terkait.

Tes fungsi tiroid tidak normal pada 19% dari 233 pasien yang diteliti; Hipotiroidisme
lebih sering terjadi (69%) dibandingkan hipertiroidisme (31%), berbeda dengan data
sebelumnya. Alasan terjadinya perubahan tiroid yang tinggi ini tidak diketahui, namun bias
referensi sistemik dapat memainkan peran penting. Diagnosis TD sangat teliti, memastikan
mereka tidak dirawat di rumah sakit; pada dosis steroid tinggi atau dalam kondisi akut pada
saat sampel diambil. Pasien yang diteliti menunjukkan frekuensi TD yang lebih tinggi daripada
populasi umum 19 vs 5%, yang berarti lima kali lebih umum menemukan TD pada pasien
dengan MG.

Pasien dengan TD tidak menunjukkan prognosis yang lebih buruk secara keseluruhan,
namun mereka yang tidak mendapat TD tidak mendapat perhatian karena kelemahan 78vs58%
OR 2,5; 95% CI, 1,2-5,4. Bentuk okuler murni ditemukan hanya 2% dari kelompok TD vs 7%
tanpa TD, tidak seperti yang dilaporkan sebelumnya. Investigasi lebih lanjut harus dilakukan
untuk menjawab peran TD pada prognosis MG.

Diabetes mellitus

Asosiasi Diabetes Mellitus (DM) dan MG pertama kali dijelaskan pada tahun 1950 oleh
Perry. Sejak itu, beberapa penulis telah mengkonfirmasi koeksistensi mereka. ADA (American

8
Diabetes Association) telah menetapkan kriteria untuk diagnosis dan pengobatan. DM
diidentifikasi pada 20% pasien kami, tiga kali lebih tinggi dari pada populasi umum (7%).
Pasien dengan MGDM memiliki usia awitan, dibandingkan mereka yang tidak menderita DM.
Pria lebih cenderung mengembangkan DM daripada wanita (29 vs 16%, p 0,012). Pasien
dengan MGDM: a) memiliki frekuensi MC yang lebih tinggi (48 vs 29,7%, OR 2,2; 95% CI,
1,2-41, b) memerlukan lebih banyak perhatian dari layanan ER (80 vs 54,5%) OR 3,4; 95% CI
1,6-7,1, c) dosis rata-rata PDM yang lebih tinggi (410 vs 337 mg / hari, p 0,006), d) dosis
prednison rata-rata yang lebih tinggi (52 vs 45 mg / hari, p 0,029), dan e) adalah diresepkan
dengan azatioprin lebih sering (54 vs 39%) (hal 0,041); dibanding yang tanpa DM. Tidak ada
perbedaan frekuensi DM yang ditemukan antara pasien yang menggunakan steroid atau tidak;
Namun, relasi ini tidak dapat dipungkiri oleh penelitian ini.

Hipertensi arteri

Penyakit ini merupakan faktor risiko utama kematian di dunia. Lima belas persen pasien
kami dengan MG didiagnosis dengan AH (MGAH); prevalensi AH pada pasien dengan MG
adalah setengah lebih rendah daripada pada populasi umum (15 vs 30%) [28]. Usia rata-rata
onset gejala MG lebih tinggi pada pasien dengan HT (54 vs 31 tahun) (p <0,0001). Laki-laki
lebih sering menghadirkan AH (25 vs 11%). Pasien dengan MG dan AH membutuhkan lebih
banyak layanan dari ER dibandingkan pasien tanpa AH (80 vs 56%, OR 3.1) dan memiliki MC
lebih banyak (44 vs 31%, OR 1,7). Penggunaan steroid lebih tinggi pada pasien dengan MGAH
(85 vs 68%) (p 0,022). Baik atau tidaknya, penggunaan steroid terkait dengan keberadaan AH
adalah sebuah kesimpulan yang tidak dapat diperkirakan oleh penelitian ini.

Dislipidemia

Dislipidemia adalah salah satu faktor risiko utama untuk pengembangan penyakit
kardiovaskular. Dampak gangguan ini pada pasien dengan MG belum dipelajari; Namun,
diketahui bahwa pengobatan dengan statin dikaitkan dengan perkembangan atau eksaserbasi
MG.

Dislipidemia didiagnosis pada 60% pasien (MGD), lebih sering pada pria (73% vs 54%)
(p 0,004). Pasien dengan MGD membutuhkan lebih banyak layanan ER (68 vs 32%) OR od

9
2.2; 95% CI, 1,3-3,8 dan MC lebih banyak (36 vs 29%) ATAU 1,4, menggunakan dosis rata-
rata PDM yang lebih tinggi (373 vs 321 mg / d) dan lebih sering diberi resep azatioprin (69 vs
31%). Penelitian ini tidak membuang steroid yang merupakan faktor risiko terjadinya
dislipidemia; Namun, terjadinya dislipidemia pada mereka yang tidak memiliki pengobatan
steroid tampaknya merupakan faktor independen yang terkait dengan MG.

Usia rata-rata onset gejala lebih besar pada MGD (39 vs 31 tahun) (p 0,001). Prevalensi
dislipidemia yang lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan MG dibandingkan pada populasi
umum (60 vs 27%), bahkan untuk pasien yang tidak menerima steroid (50%).

Penyakit autoimun lainnya

Tujuh belas pasien (17%) mempresentasikan penyakit autoimun terkait non-tiroid (MGAD).
Wanita mempresentasikan frekuensi AD yang lebih tinggi (9% vs 1%), p 0,018. Pasien MGAD
memiliki MC kurang (12 vs 35%, OR 0,3) dan membutuhkan lebih sedikit kunjungan ER (41
vs 61%, OR 0,5); etiologi temuan ini tidak dapat dijelaskan oleh penelitian ini; Investigasi lebih
lanjut harus dilakukan untuk menjawab asosiasi. Tidak ada perbedaan lain yang ditemukan
antara MGAD vs MG tanpa AD. Populasi MG kami memiliki prevalensi AD yang serupa
dengan yang dilaporkan pada penelitian lain.

Kesimpulan

Penelitian ini menunjukkan peningkatan kejadian komorbiditas (73%) pada pasien dengan
MG. Kehadiran dysthyroidism, dislipidemia dan diabetes melitus lebih sering terjadi pada
pasien dengan MG dibandingkan pada populasi umum, dan prevalensi AH sedikit lebih rendah.
Pasien dengan MG harus diskrining untuk fungsi tiroid, diabetes, hipertensi, dislipidemia,
penyakit autoimun dan timoma. Kami menemukan frekuensi MGT 15% pada pasien kami.
Frekuensi gangguan neoplastik lainnya (non timoma) nampaknya meningkat pada pasien
dengan MG. Menurut variabel yang diteliti, kita dapat mengasumsikan bahwa prognosis MG
memburuk dengan adanya timus, penyakit tiroid, DM, dislipidemia dan / atau AH. Ini adalah
penyelidikan pertama yang menganalisis penyakit metabolik bersamaan sebagai faktor
prognostik pada pasien dengan MG.

10