BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Fraktur mandibula merupakan kasus yang unik, karena kondisi mandibula
yang terpisah dari cranium, dan merupakan bagian yang paling menonjol dari
wajah. Secara umum, fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang
mandibula. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), dapat
berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.
Faktor etiologi utama terjadinya fraktur mandibula bervariasi berdasarkan
lokasi geografis, namun kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab
paling umum.
Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya tanda
klinis yang menyertai, khususnya jika terdapat gigi yang patah, adanya gap, tidak
ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, gigi yang goyang dan krepitasi
menunjukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu, mungkin
juga terjadi trismus. Secara khusus, penanganan fraktur mandibula dan tulang
pada wajah (maksilofasial) mulai diperkenalkan oleh Hipocrates (460-375 SM)
dengan menggunakan panduan oklusi (hubungan yang ideal antara gigi bawah
dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar pemikiran dan diagnosis fraktur
mandibula. Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi menggunakan oklusi
sebagai konsep dasar penanganan fraktur mandibula dan tulang wajah
(maksilofasial) terutama dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Hal ini diikuti
dengan perkembangan teknik fiksasi mulai dari penggunaan pengikat kepala
(head bandages), pengikat rahang atas dan bawah dengan kawat (intermaxilary
fixation), serta fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat
tulang (plate and screw).

1
1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apakah yang dimaksud dengan fraktur mandibula?
1.2.2 Bagaimanakah tipe dan klasifikasi fraktur mandibula?
1.2.3 Bagaimanakah penatalaksanaan fraktur mandibula?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Mengetahui pengertian dan tanda klinis yang menyertai fraktur mandibula
1.3.2 Mengetahui tipe dan klasifikasi fraktur mandibula
1.3.3 Mengertahui penatalaksaan fraktur mandibula

BAB II

2
 ISI

2.1 ANATOMI MANDIBULA DAN FUNGSI MANDIBULA

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi
sebagai tempat menempelnya gigi-geligi. Mandibula berhubungan dengan basis
kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot-otot
pengunyahan.

2.1.1 Mandibula terdiri dari:1

1) Korpus
Mulai dari distal simfisis sampai garis tepi alveolar tempat otot masseter
(biasanya termasuk region gigi molar ketiga).
2) Sudut Mandibula
Regio triangular dibatasi oleh tepi anterior otot masseter sampai ke
perlekatan postero-superior otot masseter (biasanya mulai dari distal
sampai ke regio gigi molar ketiga).
3) Kondilus
Area diatas bagian ramus.
4) Simfisis
Regio insisif sentral mulai dari prossesus alveolaris melalui tepi inferior
mandibula.
5) Prossesus Alveolaris
Regio mandibula tempat adanya gigi.
6) Prossesus Koronoideus

3
 Gambar 1. Anatomi Mandibula

2.1.2 Persyarafan pada Mandibula2

Nervus mandibularis merupakan cabang terbesar, yang keluar dari
ganglion Gasseri. Saraf keluar dari kranium melalui foramen ovale, dan
bercabang menjadi tiga percabangan, yaitu:

1) N. Bucalis Longus
N. Buccalis Longus keluar tepat di luar foramen ovale. Saraf berjalan di
antara kedua caput m. pterygoideus externus, menyilang ramus untuk
kemudian masuk ke pipi melalui m. buccinators, di sebelah bukal gigi
molar ketiga atas. Cabang-cabang terminalnya menuju membran mukosa
bukal dan mukoperiosteum di sebelah lateral gigi-gigi molar atas dan
bawah.

2) N. Lingualis

4
N. Lingualis cabang berikut berjalan ke depan menuju garis median. Saraf
berjalan ke bawah superfisial dari m. Pterygoideus internus berlanjut ke
lingual apeks gigi molar ketiga bawah. Pada titik ini saraf masuk ke dalam
basis lingual melalui dasar mulut dan mempersyarafi duapertiga anterior
lidah, mengeluarkan percabangan untuk mempersyarafi mukoperiosteum
dan membrana mukosa lingual.

3) N. Alveolaris inferior.
N. Alveolaris Inferior adalah cabang terbesar dari n. Mandibularis. Saraf
turun balik dari m. Pterygoideus externus, disebelah posterior dan
dibagian luar n. lingualis, berjalan antara ramus mandibula dan
ligamentum sphenomandibularis. Bersama-sama dengan arteri alveolaris
inferior saraf berjalan terus di dalam canalis mandibula dan
mengeluarkan percabangan untuk gigi-geligi. Pada foramen mentale saraf
bercabang menjadi dua salah satunya adalah nervus insisivus yang
berjalan terus ke depan menuju garis median sementara nervus mentalis
meninggalkan foramen untuk mempersarafi kulit.
Cabang-cabang dari nervus alveolaris inferior adalah :
 N. mylohyoideus adalah cabang motorik dari n. alveolaris inferior dan
didistribusikan ke m. Mylohyoideus, dan venter anterior dan m.
Digastrisi yang terletak di dasar mulut.
 Rami dentalis brevis mempersyarafi gigi molar, premolar, proc.
alveolaris, dan periosteum.
 N. mentalis keluar melalui foramen mentale untuk mempersyarafi
kulit dagu, kulit dan membrana mukosa labium oris inferior.
 N. incisivus mengeluarkan cabang-cabang kecil menuju gigi insisivus
sentral, lateral dan caninus.

5
 Gambar 2. Persyarafan pada Mandibula

2.1.3 Pembuluh Darah pada Mandibula

1) Pembuluh darah arteri :

– Arteri Maksilaris Internal.

– Arteri Alveolaris Inferior.

– Arteri Mentale.

2) Plexus venosus pterygoideus

Berhubungan dengan :

– Vena facialis melalui vena facialis profundus.

– Sinus cavernosus melalui vena emissariae.

– Vena angularis melalui vena opthalmicainferior.

– Vena retromandibularis.

2.1.4 Otot-otot yang berfungsi pada Mandibula

6
 Otot – otot elevator mandibula :
1) Masseter
Mulai dari Zygoma dan insersio pada sudut dan ramus mandibula.
2) Temporalis
Mulai dari fossa infratemporal dan insersi pada koronoideus dan ramus.
3) Medial Pterygoid
Mulai dari plat medial pterygoid dan prosesus pyramidal dan insersi
hingga mandibula bagian bawah.

Gambar 3. Otot-Otot Elevator

Otot-otot Depresor Mandibula:

1) Lateral Pterygoid
Plat lateral pterygoid hingga leher kondilus dan TMJ capsul.
2) Mylohyoid
Garis mylohyoid hingga body of hyoid.
3) Digastrikus

7
 Mastoid notch hingga fossa digastrikus.
4) Geniohyoid
Inferior genial tuberkel hingga tulang hyoid anterior.

Gambar 4. Otot-otot Depressor

2.2 PENGERTIAN DAN ETIOLOGI FRAKTUR MANDIBULA

Fraktur adalah diskontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya
disebabkan oleh adanya kecelakaan yang timbul secara langsung. Fraktur
mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas
pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun
keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.
Etiologi fraktur mandibula setiap pukulan keras pada muka dapat
mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula. Daya tahan mandibula
terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang wajah
lainnya. Meskipun demikian, fraktur mandibula lebih sering terjadi dibandingkan
dengan bagian skeleton muka lainnya. Etiologi utama bervariasi berdasarkan
lokasi geografis. Pada beberapa penelitian seperti di Jordan, Singapore, Nigeria,

8
New Zealand, Denmark, Yunani, dan Japan dilaporkan kecelakaan akibat
kendaraan bermotor paling sering di jumpai. Peneliti di negara-negara seperti
Yordania, Singapura, Nigeria, Selandia Baru, Denmark, Yunani, dan Jepang
melaporkan kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling umum.
Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan industri
atau kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau
kekerasan fisik.
Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur,
69% kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan
lalulintas, 12% akibat kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan
4% karena sebab patologi

Diagram 1. Kasus Fraktur menurut survey di District of Columbia Hospital dalam

540 kasus fraktur.

2.3 TIPE DAN KLASIFIKASI FRAKTUR MANDIBULA

9
 Tipe fraktur secara umum, dibagi menurut etiologi, menurut hubungan
dengan jaringan ikat sekitarnya, dan menurut bentuk fraktur.

2.3.1 Menurut etiologinya

1) Fraktur traumatik
 Trauma Langsung (Direct), trauma tersebut langsung mengenai
anggota tubuh penderita.
 Trauma Tidak Langsung (Indirect), terjadi seperti pada penderita
yang jatuh dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus,
berakibat fraktur kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut
dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas dapat
berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau kombinasi
pembengkokan dengan kompresi seperti fraktur butterfly maupun
kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi seperti
fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat
terjadi akibat tarikan otot seperti fraktur patella karena kontraksi
quadrisep yang mendadak.
2) Fraktur Fatik atau Stress Trauma
Fraktur yang berulang dan kronis pada tulang yang mengakibatkan tulang
menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan.
3) Fraktur Patologis Trauma
Fraktur yang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan tulang
tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan.

2.3.2 Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya

1) Fraktur Simple/ Tertutup
Disebut juga fraktur tertutup oleh karena kulit di sekeliling fraktur sehat
dan tidak sobek.
2) Fraktur Terbuka
Kulit disekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang berhubungan
dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi.

10
 Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak
steril seperti rongga mulut.
3) Fraktur Komplikasi
Fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau struktur
lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi.

Gambar 5Perbedaan tipe fraktur8

2.3.3 Menurut Bentuk Fraktur
1) Fraktur Komplit
Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis
fraktur bisa tranversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat

11
 menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau
unstabile.
2) Fraktur Inkomplit
Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling
tertancap.
3) Fraktur Komunitif
Fraktur yang menimbulkan lebih dari dua fragmen.
4) Fraktur Kompresi
Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang konselus

2.3.4 Tipe Garis Fraktur Mandibula

1) Regio Kondilus
Adanya zygoma untuk melindungi kondilus dari tekanan atau trauma
langsung. Adapun, trauma pada kondilus biasanya terjadi secara tidak
langsung. Daerah yang biasanya fraktur bukan pada daerah leher
kondilus, tapi secara oblik ke arah bawah dan belakang dari sigmoid notch
hingga ke titik di atas tepi posterior dari ramus ascendense. Fraktur ini
dikenal sebagai fraktur ekstrakapsular atau fraktur subkondilus. Fraktur
pada leher kondilus biasanya terjadi pergeseran kondilus pada
anteromedial dibawah pengaruh otot lateral pterygoid. Dislokasi kondilus
ke tengah fossa cranium jarang terjadi.
2) Ramus dan Prosesus Koronoideus
Fraktur yang melibatkan ramus menghasilkan pergeseran minium karena
adanya otot masseter dibagian lateral dan pterigoid medialis dibagian
medial.
Sama dengan fraktur di koronoideus menghasilkan pergeseran yang
minimal karena diikat oleh tendon otot temporalis. Terkadang trauma
yang menyebabkan tendo rupture dapat menggeser fragmen koronoid ke
atas ke arah fossa infratemporal.
3) Sudut pada Mandibula
Setelah kondilus, sudut mandibular ini merupakan daerah yang sering
terjadi fraktur, karena melibatkan pertemuan dari bagian posterior
prosesus alveolaris dan korpus mandibula dengan ramus. Dimana garis

12
 frakturnya akan mengarah ke bawah. Ketika molar ketiga erupsi, fraktur
biasanya melibatkan soket baik di mesial ataupun di distal molar ketiga.
Fraktur sudut mandibular disebabkan oleh gigi impaksi, benturan keras di
regio kaninus hingga molar kedua dan dipengaruhi oleh pterigoid lateral
dan medial. Kekuatan pterigoid lateral lebih besar, sehingga menyebabkan
pergeseran fragmen posterior ke arah atas, depan, dan dalam.

Gambar 6. Tipe Garis Fraktur Mandibula8

2.4 BERBAGAI KLASIFIKASI FRAKTUR MANDIBULA

2.4.1 Favourable dan Unfavourable
 Favourable
─ Vertically Favourable
Fraktur mulai dari bidang bukal anterior, ke belakang sampai
bidang lingual posterior.
─ Horizontally Favourable
Fraktur sepanjang tepi mandibula mulai dari posterior ke arah tepi
bawah dan anterior
 Unfavourable

13
 ─ Vertically unfavourable
Fraktur dari bidang lingual mundur hingga ke posterior.
─ Horizontally unfavourable
Fraktur mulai dari tepi atas turun ke belakang.

Perbedaan favourable dan unfavourable adalah garis fraktur favourable

membantu pada saat reduksi dan stabilisasi segmen fraktur, karena posisinya
yang menguntungkan akibat pengaruh dorongan otot masseter.

Gambar 7 Fraktur favourable dan unfavourable8

2.4.2 Fraktur berdasarkan Anatomi Mandibula

Menunjukkan regio-regio pada mandibula yaitu: korpus, simfisis, angulus,
ramus, prosesus koronoid, prosesus kondiloid, prosesus alveolar. Fraktur yang
terjadi dapat pada satu, dua atau lebih pada region mandibula ini.

1) Midline
Fraktur antara insisif sentral.

14
 Gambar 8. Fraktur Midline8
2) Fraktur Region Kaninus
Terbatas pada distal garis vertical hingga fraktur gigi kaninus.
3) Fraktur Simfisis
Terjadi pada daerah simfisis.
4) Korpus
Mulai dari distal simfisis hingga tepi mandibula tempat perlekatan otot
masseter (melibatkan regio molar ketiga, diantara region kaninus dan
sudut mandibula).
5) Sudut Mandibula
Regio triangular dibatasi oleh tepi anterior otot maseter hingga
posterosuperior otot masseter (biasanya distal region olar ketiga).
6) Ramus
Terbatas pada aspek superior sudut hingga dua garis yang membentuk
apeks pada sigmoid notch.
7) Prossesus Kondilus
Area prosesus kondilus bagian superior hingga ke daerah ramus.
8) Prossesus Koronoideus

15
 Termasuk prosesus koronoideus pada mandibula bagian superior hingga
region ramus.
9) Prossesus Dentoalveolar
Regio tempat adanya gigi.

Gambar 9 : Klasifikasi fraktur mandibula berdasarkan lokasi fraktur (Anonimous.

Penatalaksanaan fraktur mandibula.2011. Penatalaksa naan
fraktur mandibula.pdf. 27 Maret 2012).

2.4.3 Berdasarkan Ada dan Tidak Adanya Gigi

Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting diketahui karena akan
menentukan jenis terapi yang akan kita ambil. Dengan adanya gigi, penyatuan
fraktur dapat dilakukan dengan jalan pengikatan gigi dengan menggunakan
kawat. Berikut derajat fraktur mandibula berdasarkan ada tidaknya gigi:
1) Fraktur kelas 1
Gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1 ini
dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi).
2) Fraktur kelas 2
Gigi hanya terdapat di salah satu fraktur.
3) Fraktur kelas 3

16
 Tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini dilakukan
melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw, atau
bisa juga dengan cara intermaxillary fixation.

2.4.4 Berdasarkan Garis dan Area Fraktur dengan Melibatkan Otot

1) Fraktur pada Sudut Mandibula
Otot yang terlibat : medial pterygoid muscle , masseter muscle.
2) Fraktur pada Simfisis dan Parasimfisis
Otot yang terlibat : Mylohyoid , Geniohyoid muscle.
3) Fraktur pada Kaput Kondilus
Otot yang terlibat : Lateral Pterygoid Muscle.
4) Fraktur pada Prossesus Koronoideus
Otot yang terlibat : Temporalis Muscle.

2.4.5 Dengan Melihat Cara Perawatan, Maka Pola Fraktur Mandibula Dapat
Digolongkan Menjadi:
1) Fraktur Unilateral
Fraktur ini biasanya hanya tunggal, tetapi kadang terjadi lebih dari satu
fraktur yang dapat dijumpai pada satu sisi mandibula dan bila hal ini terjadi,
sering didapatkan pemindahan fragmen secara nyata. Suatu fraktur korpus
mandibula unilateral sering terjadi.
2) Fraktur Bilateral
Fraktur bilateral sering terjadi dari suatu kombinasi antara kecelakaan
langsung dan tidak langsung. Fraktur ini umumnya akibat mekanisme yang
menyangkut angulus dan bagian leher kondilar yang berlawanan atau daerah gigi
kaninus dan angulus yang berlawanan.
3) Fraktur Multipel
Gabungan yang sempurna dari kecelakaan langsung dan tidak langsung
dapat menimbulkan terjadinya fraktur multiple. Pada umumnya fraktur ini terjadi
karena trauma tepat mengenai titik tengah dagu yang mengakibatkan fraktur
simfisis dan kedua kondilus.

17
 4) Fraktur Berkeping-keping (Comminuted)
Fraktur ini hampir selalu diakibatkan oleh kecelakaan langsung yang
cukup keras pada daerah fraktur, seperti pada kasus kecelakaan terkena peluru
saat perang. Dalam sehari-hari, fraktur ini sering terjadi pada simfisis dan
parasimfisis. Fraktur yang disebabkan oleh kontraksi muskulus yang berlebihan.
Kadang fraktur pada prosesus koronoid terjadi karena adanya kontraksi reflex
yang datang sekonyong-konyong mungkin juga menjadi penyebab terjadinya
fraktur pada leher kondilar.

2.5 PEMERIKSAAN KLINIS FRAKTUR MANDIBULA

2.5.1 Riwayat
Melalui riwayat pasien, dapat diketahui apakah ada riwayat penyakit
tulang sistemik, neoplasia, nutrisi cukup atau tidak, artritis , kelainan kolagen,
atau penyakit lain yang berhubungan dengan fraktur rahang.
Jenis dan tipe serta arah tekanan trauma dapat sangat membantu dalam
perawatan. Bentuk dari obyek yang menyebabkan fraktur juga mempengaruhi
tipe dan jenis dari fraktur. Mengerti arah tekanan juga dapat membantu
diagnosa. Riwayat trauma juga dapat mempengaruhi pemberian anestesi,
misalnya pada pengguna alkohol.

2.5.2 Persiapan Untuk Pemeriksaan

Jika pasien tidak dalam kondisi serius akan kehilangan nyawanya, maka
untuk pemeriksaan diperlukan :
1) Wajah pasien harus dibasuh dengan air hangat atau dibersihkan untuk
menghilangkan debris ataupun darah yang membeku.
2) Mulut seharusnya diperiksa apakah ada kehilangan atau patahnya gigi.
3) Selama membersihkan wajah, cranium dan cervical spine teliti dan
palpasi lokasi luka.

18
2.5.3 Pemeriksaan Ekstra oral
1) Pembengkakan, Eritema, laserasi, perdarahan, ekimosis
mengindikasikan adanya dampak dari luka.
2) Adanya kemungkinan deformitas tulang pada mandibular dan jika
mungkin adanya pergeseran, pasien tidak dapat menutup mulut.
3) Pasien yang sadar, akan datang dengan menyangga mandibulanya
dengan tangan.
4) Palpasi seharusnya dimulai secara bilateral pada region kondilus dan
kemudian dilanjutkan ke bawah dan sepanjang tipe bawah mandibula.
5) Fraktur pada korpus sering dikaitkan dengan luka bawah nervus
alveolar inferior , ditandai dengan adanya paraestesia pada salah satu
atau kedua sisi pada bibir bawah.

2.5.4 Pemeriksaan Intra oral

1) Sulci bukal atau lingual diperiksa untuk ekimosis atau gumpalan
2) Ekstravasasi submukosa dari darah sering menunjukkan fraktur yang
mendasari, terutama pada sisi lingual
3) Hematoma sublingual adalah fraktur di daerah tersebut
4) Gigi individual retak harus dinilai untuk keterlibatan dentin atau pulpa

2.5.5 Pemeriksaan Radiografik

1) Radiograf panoramic
2) Radiograf oblik lateral

19
 Gambar 10. Radiografi PA dan Panoramik9

3) Radiograf postero-anterior
4) Pandangan oklusal

20
 Gambar 11. Pandangan Oklusal
5) Pandangan periapikal

Gambar 12. Pandangan Periapikal

Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi
rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan
rahang atas. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan
rasa yang sakit jika menggerakkan rahang.

Pembengkakan pada posisi fraktur juga dapat menentukan lokasi fraktur pada
penderita.

21
Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung
tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi,
mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.

Discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan,

terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut,
hipersalivasi dan halitosis akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula
dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena
gangguan fungsi pengunyahan.

Gangguan jalan nafas pada fraktur mandibula juga dapat terjadi akibat kerusakan
hebat pada mandibula menyebabkan perubahan posisi, trismus, hematom,
edema pada jaringan lunak. Jika terjadi obstruksi hebat saluran nafas harus
segera dilakukan trakeostomi, selain itu juga dapat terjadi anastesi pada satu sisi
bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana terjadi kerusakan pada nervus
alveolaris inferior.

2.6 TANDA KLINIS YANG MENYERTAI FRAKTUR MANDIBULA

2.6.1 Cedera Jaringan Lunak8
Pemeriksaan dapat menemukan ketebalan luka yang memenuhi bibir
bawah atau laserasi yang disebabkan oleh impaksi terhadap gigi anterior
bawah. Biasanya ada memar besar pada bibir, dan mungkin ada bagian-
bagian dari gigi atau benda asing tertanam dalam jaringan lunak. Laserasi
gingiva dan kelainan bentuk alveolus dapat dilihat.

2.6.2 Kerusakan pada Gigi

22
 Cedera dentoalveolar terdiri dari avulsi, subluksasi atau fraktur gigi yang
terjadi dalam hubungannya dengan fraktur alveolus. Hal ini dapat terjadi
sendiri atau bersama dengan beberapa jenis lain dari fraktur mandibula.

 Fraktur mahkota gigi secara individu.

─ Hilangnya fragmen mahkota atau tambalan yang hilang harus

diperhatikan karena mungkin akan tertanam dalam jaringan lunak atau
dapat juga tertelan atau terhirup.

─ Paparan atau paparan yang lebih dekat dari ruang pulpa: ini memerlukan
perawatan segera.

 Fraktur akar gigi atau fraktur gigi.

─ Gigi goyang diperlukan radiograf periapikal.

─ Subluksasi gigi menyebabkan kekacauan oklusi.

─ Fraktur vertikal atau fraktur horisontal tepat di bawah margin gingiva dari
trauma tidak langsung terhadap gigi lawan atau dampak oleh benda
keras.

Beberapa gigi retak tapi tegas menunjukkan bahwa rahang mengepal

selama trauma. Dengan meraba rahang bawah dengan ibu jari pada gigi dan
jari di batas bawah rahang secara hati-hati memberikan tekanan, dokter
dapat mendeteksi krepitasi pada patah tulang. Tes vitalitas listrik atau termal
pada tahap ini tidak dapat diandalkan.

2.6.3 Fraktur Alveolar

─ Fraktur alveolus mungkin ada dengan atau tanpa cedera yang

berhubungan dengan gigi

─ Ketidakmampuan untuk menutup mulut

─ Krepitasi rahang pada palpasi

23
─ Open bite posterior dapat terjadi dengan fraktur dari proses alveolar
anterior
─ Sebuah fragmen alveolar lengkap dapat dipindahkan ke dalam
jaringan lunak dari dasar mulut dan dapat pada kesempatan
sepenuhnya ditutupi oleh mukosa

─ Di daerah simfisis, mungkin sulit untuk menentukan apakah fraktur

alveolar longgar adalah bagian dari fraktur mandibula lengkap

Gambar 13. Fraktur dentoalveolar

24
 Gambar 14. Fraktur alveolar

2.6.4 Fraktur Angle

─ Open bite anterior terlihat pada fraktur sudut bilateral

─ Open bite terlihat dalam fraktur sudut unilateral

─ Oklusi Retrognathic dan aspek lateral wajah

─ Kekurangan sudut mandibular dapat terjadi dengan fraktur sudut

yang tidak menguntungkan di mana fragmen proksimal berputar
superior

─ Penampilan wajah memanjang mungkin hasil fraktur sudut bilateral,

yang memungkinkan mandibula anterior untuk ke bawah.

─ Ketidakmampuan untuk menutup rahang akibat kontak gigi prematur.

─ Pembengkakan di sudut eksternal dan mungkin ada deformitas yang

jelas
─ Anestesi atau parestesia bibir bawah mungkin ada pada sisi fraktur
─ Pergerakan mandibular sangat menyakitkan

─ Biasanya disertai trismus.

25
 Gambar 15. Frakture Angle pada Mandibula

2.6.5 Fraktur Processus Koronoid

─ Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung ke ramus

─ Prosessus koronoideus terkadang retak selama operasi kista yang

besar pada ramus tersebut
─ Fraktur ini sulit didiagnosa secara klinis

─ Pergerakan terbatas yang menyakitkan, terutama penonjolan pada

mandibular yang ditemukan.

Gambar 16. Fraktur processus koronoid

2.6.6 Fraktur Ramus

─ Tidak biasa

─ Penampilan flat pada aspek lateral dari wajah

26
 ─ Ketidakmampuan membuka tutup rahang
─ Ada 2 jenis:
1) Fraktur sederhana : fraktur kondilus rendah dengan prosesus
koronoideus yang baik dan kondilar pada retak fragmen atas

2) Fraktur comminuted: hasil dari kekerasan wajah.

Gambar 17. Fraktur ramus

2.6.7 Fraktur Parasimfisis dan Simfisis

─ Umumnya terkait dengan fraktur dari salah satu atau kedua kondilus

─ Fraktur ini mungkin terlewatkan jika oklusi yang tidak terganggu

secara local
─ Kehadiran nyeri tulang dan hematoma lingual yang kecil
─ Ekimosis di dasar mulut
─ Open bite posterior atau open bite unilateral
─ Crossbite posterior dapat hasil dari patah tulang pubis garis tengah
─ Krepitasi pada palpasi dicatat dalam fraktur simfiseal
─ Ketidakmampuan menutup rahang menyebabkan kontak gigi
premature

27
 ─ Dagu yang returded dapat disebabkan oleh parasipiseal fraktur
bilateral

─ Garis fraktur sering miring.

─ Fraktur tersebut selalu merupakan hasil dari kekerasasn langsung dan

sering dikaitkan dengan cedera jaringan lunak dagu dan bibir bawah

─ Patah tulang berhubungan dengan gegar otak parah dan dapat

menyebabkan hilangnya kontrol lidah dan obstruksi dalan napas.

─ Fraktur simfisis tidak disertai anestesi kulit kecuali saraf mentale

terluka.

Gambar 18. Fraktur parasimfisis dan simfisis

2.6.8 Fraktur Body

─ Pembengkakan dan nyeri tulang mirip seperti fraktur sudut
mandibular
─ Sedikit perpindahan fraktur menyebabkan kekacauan oklusi
─ Kontak premature terjadi pada fragmen distal

─ Ketidakmampuan membuka atau menutup rahang dan krepitasi pada

palpasi

28
 Gambar 19. Fraktur body

2.6.9 Fraktur Kondilus

─ Fraktur bilateral dari hasil kondilus mandibular di anterior open bite
dan premature kontak pada gigi
─ Gerakan lateral mandibular dihambat oleh fraktur kondilus bilateral
mandibular

─ Oklusi proghnatic mungkin akibat dari efusi sendi temporomandibular

─ Ketidakmampuan menutup rahang

Gambar 20. Fraktur kondilus dan sub-kondilus

2.7 PRINSIP UMUM DALAM PENATALAKSANAAN FRAKTUR

MANDIBULA

29
2.7.1 Prinsip Perawatan
1. Evaluasi Secara Umum dan Mengamati Status Fisik Pasien
─ Bebaskan jalan napas (Airway)
─ Memberikan bantuan nafas dan oksigenasi (Breathing)
─ Hentikan perdarahan, beri infus (Circulation)
─ Cegah tekanan intra kranial (Disability)
─ Kontrol hemorage
─ Penatalaksanaan kerusakan pada organ sistem lain
2. Diagnosis Metodis dan Perawatan Fraktur Mandibula
─ Pemeriksaan klinis
─ Penilaian radiologi terhadap fraktur
3. Perawatan dari cedera gigi bersama dengan perawatan patah tulang: Ahli
bedah harus memutuskan mana gigi yang perlu dipertahankan dan yang
perlu dicabut.
4. Pembentukan oklusi: Merupakan kunci untuk perawatan yang sebagian
besar patah tulang.
5. Ketika terdapat beberapa patah tulang wajah, perawatan pertama yang
harus dilakukan adalah pada fraktur mandibula: semua operasi intraoral
harus diselesaikan sebelum ada perawatan jaringan lunak ekstraoral.
Fraktur mandibula harus ditangani sebelum patah tulang lainnya dari
kerangka wajah.
6. Periode fiksasi intermaxillary tergantung pada; jenis, lokasi, jumlah dan
tingkat keparahan fraktur mandibula, pasien dengan kondisi kesehatan
umum, usia dan metode yang digunakan untuk reduksi dan stabilisasi:
periode imobilisasi yang direkomendasikan untuk fraktur mandibula
berkorelasi dengan tahap kalus tulang tulang sekunder penyembuhan.
rata-rata periode imobilisasi direkomendasikan untuk fraktur mandibula
adalah 8 minggu.

- Reduksi (reposisi) : reduksi bila perlu dengan anestesi umum, dapat juga
dengan anestesi lokal atas sedative dengan morphin 15 mg atau pethidine
100 mg.

- Fiksasi dan immobilisasi : setelah dilakukan fiksasi yang tepat maka

fragmen tersebut harus diimmobilisasi selama lebih kurang 6 minggu

30
 (pada pasien dewasa dalam keadaan sehat yang baik tanpa infeksi pada
derah fraktur), 3 minggu sampai 1 bulan (pada pasien anak-anak), dan 6-8
minggu( pada pasien orang tua, dan fraktur dengan infeksi).

- Mencegah terjadinya infeksi : penggunaan antibiotik preoperatif dan

postoperative dalam pengobatan fraktur mandibula dapat mengurangi
resiko infeksi.3

- Immobilisasi sampai tulang kembali bersatu

Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode,

yaitu reposisi tertutup (closed reduction) dan reposisi terbuka (open reduction).

2.7.2 Terapi Konservatif

Reposisi tertutup / Closed reduction
Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah, yaitu
penanganan konservatif dengan melakukan reposisi tanpa operasi langsung pada
garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal
pin fixation.

Indikasi untuk closed reduction antara lain:

a. Fraktur Komunitif
Selama periosteum masih dapat dipersatukan masih dapat diharapkan
kesembuhan tulang

31
 Gambar 21. fraktur angular
Komunitif pada mandibula kiri.4

b. Fraktur dengan Kerusakan Soft Tissue yang Cukup Berat

Rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun
granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar
c. Edentulous Mandibular
Closed reduction dengan menggunakan Protese mandibula “gunning
splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula-
circumzygomaticum
d. Fraktur pada Anak-anak
Open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi yang sedang tumbuh.
Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka
digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior
dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan
kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan
e. Fraktur Condyles
Yaitu mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis
dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan
dewasa setiap 2 minggu.

32
 Teknik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed
reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada
fraktur daerah condylus dan 6-8 minggu pada daerah lain dari mandibula.

Beberapa teknik fiksasi intermaksilaris:

a. Teknik Gilmer
Teknik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai kekurangan yaitu mulut
tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa mengangkat
kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar
searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah
sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan
dan diputar dengan hubungan vertikal maupun silang, untuk mencegah
tergelincir ke anterior dan posterior.

b. Teknik Eyelet (Ivy Loop)

Keuntungan teknik ini bahan mudah didapat dan sedikit menimbulkan
kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya
mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus
waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler.
c. Teknik Continous Loop (Stout Wiring)
Terdiri dari formasi loop kawat kecil yang mengelilingi arkus dentis bagian
atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai traksi yang
menghubungkannya.
d. Teknik Erich Arch Bar
Indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup untuk
pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen
dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai
dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.

33
 Gambar. 22. Imobilisasi fraktur melalui external fiksasi Maksilamandibula. 6

Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah,

mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan
keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat
digunakan pada penderita dengan edentulous luas.
e. Teknik Kazanjia
Dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang
mengelilingi bagian leher gigi. Teknik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau
insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi

lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Teknik ini dapat dikerjakan di
tingkat poliklinis.

Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya

MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway.

2.7.3 Terapi Bedah

Reposisi terbuka / Open Reduction

Reposisi terbuka (open reduction), yaitu tindakan operasi untuk

melakukan koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang
bawah dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi
dengan menggunakan interdental wiring atau dengan mini plat+skrup.

34
Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. Displaced unfavourable fracture melalui angulus

b. Displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila
dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk
terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi
c. Multiple fraktur tulang wajah: tulang mandibula harus difiksasi terlebih
dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk
rekonstruksi
d. Fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu
condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat
dari wajah
e. Malunions → diperlukan osteotomie

Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan

gangguan fungsi paru

Teknik operasi open reduction yaitu merupakan jenis operasi bersih

kontaminasi, memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal,
usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala
hiperekstensi dengan meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja
operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut
pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior
m. trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral
sedikit diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan
sesuai kebutuhan atau pendekatan ekstraoral; submandibular 2 cm di kaudal dan
sejajar dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur
dan panjang sayatan sekitar 6 cm. Insisi diperdalam sampai memotong muskulus
platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus
facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi
pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan

35
dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh
karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris
eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum
mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium
periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan
pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan
memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis
fraktur dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless
steel diameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat
mini linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen
mentales maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga
didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID

wiring pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa
melakukan fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan
terlalu tinggi karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang
bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel
pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor
tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya.
Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1
korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya
sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi
terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya. 7

36
Gambar 23 : Panoramic radiographic image that was obtained after maxillary-
mandibular fixation (wiring the jaw shut) of a right angle and left
symphyseal fracture.9
(a)

(b)

Gambar 24 : Plating of Mandibular fracture – note two plates at parasymphysis and one
at angle, (a) orthopantomogram. (b) posterior-anterior view of same patient 9

37
 Keuntungan dari open reduction intermaxillary fixation yaitu mobilisasi
lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik.

Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan
pembiusan untuk tindakannya

BAB III

RINGKASAN

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi

sebagai tempat menempelnya gigi-geligi. Mandibula berhubungan dengan basis
kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot-otot
pengunyahan.
Fraktur adalah diskontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya
disebabkan oleh adanya kecelakaan yang timbul secara langsung. Fraktur
mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas
pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun
keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.
Etiologi fraktur mandibula setiap pukulan keras pada muka dapat
mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula. Daya tahan mandibula
terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang wajah
lainnya. Meskipun demikian, fraktur mandibula lebih sering terjadi dibandingkan
dengan bagian skeleton muka lainnya. Etiologi utama bervariasi berdasarkan
lokasi geografis. Pada beberapa penelitian seperti di Jordan, Singapore, Nigeria,
New Zealand, Denmark, Yunani, dan Japan dilaporkan kecelakaan akibat
kendaraan bermotor paling sering di jumpai. Peneliti di negara-negara seperti
Yordania, Singapura, Nigeria, Selandia Baru, Denmark, Yunani, dan Jepang
melaporkan kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling umum.
Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan industri

38
atau kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau
kekerasan fisik.
Tipe fraktur secara umum, dibagi menurut etiologi, menurut hubungan
dengan jaringan ikat sekitarnya, dan menurut bentuk fraktur.
Prinsip umum dalam penatalaksaan fraktur mandibula meliputi terapi
konservatif yaitu reposisi tertutup (closed reduction) dan terapi
bedah yaitu dengan reposisi tertutup (closed reduction).
Jadi sebaiknya untuk mengurangi terjadinya trauma yang bisa
menyebabkan fraktur khususnya fraktur mandibula, berhati-hatilah
dalam berkendara. Bagi pengendara motor diharuskan untuk
menggunakan helm dengan tujuan untuk melindungi mandibula dari
benturan atau trauma ketika terjadi kecelakaan.

DAFTAR PUSTAKA

39
1. http://www.academia.edu/6538627/Makalah_fraktur_mandibula
( downloaded 2:42PM, 4/27/2014 )
2. http://www.neuro24.de/hirnnerven_trigeminus.htm
3. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1283150-treatment. last update
21 Desember 2010
4. Barrera J. E, Batuello T. G. (2010). Mandibular Angle Fractures: Treatment.
Available at http://emedicine.medscape.com/article/868517-treatment.
last update 21 Desember 2010
5. Ajmal S, Khan M. A, Jadoon H, Malik S. A. (2007). Management protocol
of mandibular ractures at Pakistan Institute of Medical sciences,
Islamabad, Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad. Volume 19, issue 3.
Available at http://www.ayubmed.edu.pk/JAMC/PAST/19-3/13%20Samira
%20Ajmal.pdf last update 12 Desember 2010
6. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1283150-overview last update
12 Desember 2010
7. Thapliyal C. G, Sinha C. R, Menon C. P, Chakranarayan S. L. C. A. (2007).
Management of Mandibular Fractures. Available at
http://medind.nic.in/maa/t08/i3/maat08i3p218.pdf. last update 12
Desember 2010.
8. Balaji, SM. 2007. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. New Delhi :
Elsevier
9. Moore UJ, 2011. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Sixth Edition.
UK : Wiley-Blackwell

40