Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ATRESIA ANI

PADA ANAK DI RUANG 15 RS. dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun untuk memenuhi tugas profesi Departemen Pediatrik di R.15

Oleh :

Cicik Kurniawati
NPM. 17640690

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
TAHUN 2018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 1


UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1. Ners, 2. Ilmu Keperawatan (S.1), 3. Kebidanan (D.III), Bidan Pendidik (D.IV)
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS

Asuhan Keperawatan Pada An. S Dengan Atresia Ani Di Ruang 15


Rumah Sakit Saiful Anwar Malang Tahun 2018

TANGGAL PENGAMBILAN KASUS

08-01-2018

MAHASISWA

CICIK KURNIAWATI
NPM. 17640690

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING KLINIK / CI

…………………………………….. ………………………………………..

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 2


BAB I
LAPORAN PENAHULUAN

1. Definisi
Atresia ani adalah kelainan kongenital yang dikenal sebagai anus imperforata
meliputi anus, rektum, atau batas di antara keduanya (Betz, 2002). Atresia ani merupakan
kelainan bawaan (kongenital), tidak adanya lubang atau saluran anus (Donna, 2003).
Atresia ani adalah tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada distal anus atau
tertutupnya anus secara abnormal (Suradi, 2001). Atresia ani atau anus imperforata adalah
tidak terjadinya perforasi membran yang memisahkan bagian endoterm mengakibatkan
pembentukan lubang anus yang tidak sempurna. Anus tampak rata atau sedikit cekung ke
dalam atau kadang berbentuk anus namun tidak berhubungan langsung dengan rektum
(Purwanto, 2001).
Atresia berasal dari bahasa Yunani, artinya tidak ada, trepis artinya nutrisi atau
makanan. Dalam istilah kedokteran atresia itu sendiri adalah keadaan tidak adanya atau
tertutupnya lubang badan normal atau organ tubular secara kongenital disebut juga
clausura. Dengan kata lain tidak adanya lubang di tempat yang seharusnya berlubang atau
buntunya saluran atau rongga tubuh, hal ini bisa terjadi karena bawaan sejak lahir atau
terjadi kemudian karena proses penyakit yang mengenai saluran itu.
Atresia ani atau anus imperforata atau malformasi anorektal adalah suatu kelainan
kongenital tanpa anus atau anus tidak sempurna, termasuk didalamnya agenesis ani,
agenesis rekti dan atresia rekti.
Atresia dapat terjadi pada seluruh saluran tubuh, misalnya atresia ani. Atresia ani
yaitu tidak berlubangnya dubur. Atresia ani memiliki nama lain yaitu anus imperforata.
Jika atresia terjadi maka hampir selalu memerlukan tindakan operasi untuk membuat
saluran seperti keadaan normalnya

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 3


2. Klasifikasi
Klasifikasi Atresia Ani secara umum dapat dibedakan menjadi 4, yaitu :
a. Anal stenosis
Terjadinya penyempitan daerah anus sehingga feses tidak dapat keluar.
b. Membranosus atresia
Terdapat membran pada anus.
c. Anal agenesis
Memiliki anus tetapi ada daging diantara rectum dengan anus.
d. Rectal atresia
Tidak memiliki rektum.

Klasifikasi menurut atresia ani menurut Wingspread, yaitu :


a. Laki – laki
 Kelompok I
- fistel urin
- atresia rectum
- perineum datar
- fistel tidak ada
- invertogram: udara > 1 cm dari kulit
Tindakan: kolostomi neonatus; operasi definitif pada usia 4-6 bulan
 Kelompok II
- fistel perineum
- membran anal
- stenosis anus
- fistel tidak ada
- invertogram: udara < dari 1 cm dari kulit
Tindakan: operasi langsung pada neonatus
b. Perempuan
 Kelompok I
- Kloaka
- fistel vagina
- fistel anovestibuler atau rektovestibuler
- atresia rectum
- fistel tidak ada

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 4


- invertogram: udara > 1 cm dari kulit
Tindakan: kolostomi neonatus

Gambar 1. Kloaka. Tipe ini merupakan gambaran klasik pada perempuan


dengan malformasi kongenital dengan sebuah orificium perineal. Genitalia
tampak cukup pendek, yang ditemukan tetap dengan kloaka.
 Kelompok II
- fistel perineum
- stenosis anus
- fistel tidak ada
- invertogram: udara < 1 cm dari kulit
Tindakan: operasi langsung pada neonates

Gambar 2. Fistula fourchette. Malformasi ini adalah pada suatu tempat


pertengahan jalan antara fistula perineal dan fistula vestibular. Fistula ini
mempunyai lapisan mukosa vestibular yang lembab pada bagian anteriornya,
tetapi pada bagian posteriornya kulit perineal kering.

Klasifikasi berdasarkan 3 sub kelompok anatomi :


a. Anomaly Rendah / Infralevator
Rektum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborektalis, terdapat
sfingter internal dan eksternal yang berkembang baik dengan fungsi normal dan
tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinarius.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 5


PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 6
b. Anomaly Intermediet
Rektum berada pada atau di bawah tingkat otot puborectalis, lesung anal dan
sfingter eksternal berada pada posisi yang normal.
c. Anomaly Tinggi / Supralevator
Ujung rectum di atas otot puborectalis dan sfingter internal tidak ada. Hal ini
biasanya berhubungan dengan fistula genitourinarius – retrouretral (pria) atau
rectovagina (perempuan). Jarak antara ujung buntu rectum sampai kulit perineum
lebih dari 1 cm.
Secara umum, anomali anorectal dapat dibedakan menjadi :
a. Tanpa fistula
b. Dengan fistula
Macam – macam fistula :
 Fistula rektovesical
Hubungan punctum dengan buli-buli
 Fistula rektouretral
Hubungan punctum dengan uretra
 Fistula rektoperineal
Hubungan punctum dengan perineum
 Stenose ani
Beberapa fistula ke dimple anal
 Fistula rektoscrotal ♂
Hubungan punctum dengan scrotum
 Fistula rektovaginal ♀
Hubungan punctum dengan vagina
 Fistula rektovestibularis ♀
Hubungan punctum dengan vestibulum
Pada wanita, fistula rektovesical dan rektouretral sukar terjadi oleh karena
terhalang uterus. Yang paling sering terjadi ádalah fistula rektovestibularis. Bayi
yang mempunyai fistula lebih beruntung daripada yang tanpa fistula. Pada bayi
tanpa fistula, tidak ada hubungan dengan dunia luar sehingga ditemui gejala
obstruksi usus. Oleh karena merupakan obstruksi usus letak rendah, maka gejala
yang ditimbulkan tidak begitu berat. Bayi atresia ani tanpa fistula belum ada gejala
obstruksi usus pada hari pertama. Pada hari 3-4, dimana bayi sudah aerofagi dan
udara sudah sampai ke distal, akan timbul perut kembung. Udara yang ditiup oleh

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 7


bayi akan sampai ke punctum terendah paling cepat dalam 18 jam, rata-rata 24
jam. Insiden: 1 kejadian tiap 3000-5000 kelahiran

3. Epidemiologi
Angka kejadian rata rata malformasi anorektal atau atresia ani atau anus
imperforate di seluruh dunia adalah 1 dalam 5000 kelahiran. Secara umum malformasi
anorektal lebih banyak ditemukan pada laki laki daripada perempuan. Insiden 1:5000
kelahiran yg dapat muncul sebagai sindromaVACTERL (Vertebra, anal, cardial, trachea,
esophageal, renal, limb) (Grosfeld, 2006). Fistula rektouretra merupakan kelainan yang
paling banyak ditemui pada bayi laki-laki, diikuti oleh fistula perineal. Sedangkan pada
bayi perempuan, jenis atresia ani yang paling banyak ditemui adalah atresia ani diikuti
fistula rektovestibular dan fistula perineal (Oldham K, 2005). Hasil penelitian Boocock dan
Donna di Manchester menunjukkan bahwa atresia ani letak rendah lebih banyak ditemukan
dibandingkan atresia letak tinggi.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 8


4. Patofisiologi
Kelainan kongenital

- Gangguan pertumbuhan
- Fusi
- Pembentukan anus dari
tonjolan embrionik

ATRESIA ANI

Feses tidak keluar Vistel rektovaginal

Feses menumpuk Feses masuk ke uretra

Mikroorganisme masuk ke
Reabsorbsi sisa Peningkatan tekanan saluran kemih
metabolisme oleh intra abdominal
tubuh
Dysuria
Operasi anoplasti
keracunan
Nyeri
Luka insisi
Mual, muntah Cemas/takut
Saraf perifer terputus Perubahan defekasi :
Kurang pengetahuan - Pengeluaran tak
Defisit nutrisi prosedur operasi terkontrol
Melepas prostaglanin,
- Iritasi mukosa
braikinin, histamin
Ansietas
Resiko kerusakan
Cortex serebri integritas kulit

Respon tubuh

Nyeri
Abnormalitas Trauma jaringan
spingter rektal

Perawatan tidak
Inkontinensia defekasi adekuat

Resiko infeksi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 9


5. Faktor Risiko
Sampai sekarang, tidak ada faktor risiko yang secara jelas mempengaruhi seorang
anak dengan terjadinya atresia ani. Tetapi, hubungan genetik disinyalir menjadi faktor
pemicunya. Menurut Levitt M (2007) atresia ani memiliki etiologi yang multifaktorial,
salah satunya adalah faktor genetik. Pada tahun 1950an didapatkan bahwa risiko atresia ani
meningkat pada bayi yang memiliki saudara dengan kelainan atresia ani yakni 1 dalam 1oo
kelahiran, dibandingkan dengan populasi umum sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. Penelitian
juga menunjukkan hubungan antara atresia ani dengan pasien dengan trisomi 21 (Down’s
syndrome). Dalam FKUI (2009), dinyatakan bahwa beberapa faktor risiko terjadinya
atresia ani diantaranya yaitu :
a. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir
tanpa lubang dubur
b. Gangguan organogenesis dalam kandungan
c. Berkaitan dengan sindrom down
d. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu atau 3 bulan
e. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di daerah usus,
rektum bagian distal serta traktus urogenitalis, yang terjadi antara minggu keekpat
sampai keenam usia kehamilan
Selain hal-hal diatas, beberapa faktor risiko yang diduga dapat menyebabkan
terjadinya atresia ani diantaranya yaitu :
a. Pemakaian alkohol oleh ibu hamil
Pemakaian alkohol oleh ibu hamil bisa menyebabkan sindroma alkohol pada janin
dan obat-obat tertentu yang diminum oleh ibu hamil juga bisa menyebakan kelainan
bawaan.
b. Penyakit Rh
Hal ini terjadi jika ibu dan bayi memiliki faktor Rh yang berbeda, keadaan yang
demikian terjadi jika pasangan suami istri mempunyai jenis/tipe resus yang berbeda
biasanya ibu memiliki Rh (-) dan ayah memiliki Rh (+), sehingga bayi yang
dikandung ibu memiliki Rh(+)
c. Teratogenik
Teratogen adalah setiap faktor atau bahan yang bisa menyebabkan atau
meningkatkan resiko suatu kelainan bawaan. Radiasi, obat tertentu dan racun
merupakan teratogen. Secara umum, seorang wanita hamil sebaiknya :
 Mengkonsultasikan dengan dokternya setiap obat yang dia minum

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 10


 Berhenti merokok
 Tidak mengkonsumsi alcohol
 Tidak menjalani pemeriksaan rontgen kecuali jika sangat mendesak.
d. Infeksi
Infeksi pada ibu hamil juga bisa merupakan teratogen. Beberapa infeksi selama
kehamilan yang dapat menyebabkan sejumlah kelainan bawaan diantaranya, yaitu :
 Sindroma rubella kongenital, ditandai dengan gangguan penglihatan atau
pendengaran, kelainan jantung, keterbelakangan mental dan cerebral palsy
 Infeksi toksoplasmosis, pada ibu hamil dapat menyebabkan infeksi mata yang
bisa berakibat fatal, gangguan pendengaran, ketidakmampuan belajar,
pembesaran hati atau limpa, keterbelakangan mental dan cerebral palsy
 Infeksi virus herpes genitalis pada ibu hamil, jika ditularkan kepada bayinya
sebelum atau selama proses persalinan berlangsung, dapat menyebabkan
kerusakan otak, cerebral palsy, gangguan penglihatan atau pendengaran serta
kematian bayi
 Sindroma varicella kongenital, disebabkan oleh cacar air dan bisa menyebabkan
terbentuknya jaringan parut pada otot dan tulang, kelainan bentuk dan
kelumpuhan pada anggota gerak, kepala yang berukuran lebih kecil dari normal,
kebutaan, kejang dan keterbelakangan mental.
e. Gizi
Menjaga kesehatan janin tidak hanya dilakukan dengan menghindari teratogen,
tetapi juga dengan mengkonsumsi gizi yang baik. Salah satu zat yang penting
untuk pertumbuhan janin adalah asam folat. Kekurangan asam folat dapat
meningkatkan resiko terjadinya spina bifida atau kelainan tabung saraf lainnya.
Karena spina bifida bisa terjadi sebelum seorang wanita menyadari bahwa dia
hamil, maka setiap wanita usia subur sebaiknya mengkonsumsi asam folat
minimal sebanyak 400 mikrogram/hari.
f. Faktor fisik pada rahim
Di dalam rahim, bayi terendam oleh cairan ketuban yang juga merupakan
pelindung terhadap cedera. Jumlah cairan ketuban yang abnormal dapat
menyebabkan atau menunjukkan adanya kelainan bawaan. Cairan ketuban yang
terlalu sedikit dapat mempengaruhi pertumbuhan paru-paru dan anggota gerak
tubuh atau dapat menunjukkan adanya kelainan ginjal yang memperlambat proses
pembentukan air kemih. Penimbunan cairan ketuban terjadi jika janin mengalami

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 11


gangguan menelan, yang dapat disebabkan oleh kelainan otak yang berat
(misalnya anensefalus atau atresia esofagus).
g. Faktor genetik dan kromosom
Faktor genetik memegang peran penting dalam beberapa kelainan bawaan.
Beberapa kelainan bawaan merupakan penyakit keturunan yang diwariskan
melalui gen yang abnormal dari salah satu atau kedua orang tua. Gen adalah
pembawa sifat individu yang terdapat di dalam kromosom setiap sel di dalam
tubuh manusia. Jika 1 gen hilang atau cacat, bisa terjadi kelainan bawaan.
h. Usia
Semakin tua usia seorang wanita ketika hamil (terutama diatas 35 tahun) maka
semakin besar kemungkinan terjadinya kelainan kromosom pada janin yang
dikandungnya.

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang terjadi pada atresia ani adalah kegagalan lewatnya
mekonium setelah bayi lahir, tidak ada atau stenosis kanal rectal, adanya membran anal
dan fistula eksternal pada perineum (Suriadi,2001). Gejala lain yang nampak diketahui
adalah jika bayi tidak dapat buang air besar sampai 24 jam setelah lahir, gangguan
intestinal, pembesaran abdomen, pembuluh darah di kulir abdomen akan terlihat menonjol
(Adele,1996). Bayi muntah – muntah pada usia 24 – 48 jam setelah lahir juga merupakan
salah satu manifestasi klinis atresia ani. Cairan muntahan akan dapat berwarna hijau karena
cairan empedu atau juga berwarna hitam kehijauan karena bercampur dengan cairan
mekonium. Pada bayi wanita sering ditemukan fistula rektovaginal (dengan gejala bila bayi
buang air besar feses keluar dari (vagina) dan jarang rektoperineal, tidak pernah
rektourinarius. Sedang pada bayi laki-laki dapat terjadi fistula rektourinarius dan berakhir
di kandung kemih atau uretra dan jarang rektoperineal. Gejala terjadinya atresia ani secara
garis besar diantaranya yaitu :
a. Mekonium tidak keluar dalm 24 jam pertama setelah kelahiran.
b. Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rektal pada bayi.
c. Mekonium keluar melalui sebuah fistula atau anus yang letaknya salah.
d. Perut kembung.
e. Bayi muntah-muntah pada umur 24-48 jam
(Ngastiyah, 2005)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 12


Untuk mengetahui kelainan ini secara dini, pada semua bayi baru lahir harus dilakukan
colok anus dengan menggunakan termometer yang dimasukkan sampai sepanjang 2
cm ke dalam anus. Atau dapat juga dengan jari kelingking yang memakai sarung
tangan. Jika terdapat kelainan, maka termometer atau jari tidak dapat masuk. Bila anus
terlihat normal dan penyumbatan terdapat lebih tinggi dari perineum. Gejala akan
timbul dalam 24-48 jam setelah lahir berupa perut kembung, muntah berwarna hijau.

7. Pemeriksaan diagnostik
Untuk memperkuat diagnosis sering diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai
berikut:
a. Pemeriksaan Radiologis
Dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya obstruksi intestinal.
 Sinar X terhadap abdomen
Dilakukan untuk menentukan kejelasan keseluruhan bowel dan untuk
mengetahui jarak pemanjangan kantung rectum dari sfingternya.
 Ultrasound terhadap abdomen
Digunakan untuk melihat fungsi organ internal terutama dalam system
pencernaan dan mencari adanya faktor reversible seperti obstruksi oleh karena
massa tumor.
 CT Scan
Digunakan untuk menentukan lesi.
 Pyelografi intra vena
Digunakan untuk menilai pelviokalises dan ureter.
 Rontgenogram abdomen dan pelvis
Juga bisa digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fistula yang berhubungan
dengan traktus urinarius
Hasil pemeriksaan radiologis yang dapat ditemukan, ialah:
 Udara dalam usus berhenti tiba-tiba yang menandakan obstruksi di daerah
tersebut.
 Tidak ada bayangan udara dalam rongga pelvis pada bagian baru lahir dan
gambaran ini harus dipikirkan kemungkinan atresia reftil/anus impoefartus, pada
bayi dengan anus impoefartus. Udara berhenti tiba-tiba di daerah sigmoid,
kolon/rectum.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 13


 Dibuat foto anterpisterior (AP) dan lateral. Bayi diangkat dengan kepala
dibawah dan kaki diatas pada anus benda bang radio-opak, sehingga pada foto
daerah antara benda radio-opak dengan dengan bayangan udara tertinggi dapat
diukur.
b. Pemeriksaan Fisik Rectum
Kepatenan rectal dapat dilakukan colok dubur dengan menggunakan selang atau
jari.
c. Pemeriksaan Defek
Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rectal dengan menusukan jarum tersebut
sampai melakukan aspirasi, jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah
masuk 1,5 cm defek tersebut dianggap defek tingkat tinggi.
d. Pemeriksaan Urin
Jika ada fistula, urin dapat diperiksa untuk memeriksa adanya sel-sel epitel
mekonium.

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani letak
tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu
penanganan atresia ani menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough, tapi
metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolaps mukosa usus yang lebih
tinggi. Pena dan Defries pada tahun 1982 memperkenalkan metode operasi dengan
pendekatan postero sagital anorektoplasti, yaitu dengan cara membelah muskulus
sfingter eksternus dan muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong
rektum dan pemotongan fistel. Keberhasilan penatalaksanaan atresia ani dinilai dari
fungsinya secara jangka panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk
kosmetik serta antisipasi trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus
ditentukankan ketinggian akhiran rektum yang dapat ditentukan dengan berbagai cara
antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologis dan USG. Komplikasi yang terjadi
pasca operasi banyak disebabkan oleh karena kegagalan menentukan letak kolostomi,
persiapan operasi yang tidak adekuat, keterbatasan pengetahuan anatomi, serta
ketrampilan operator yang kurang serta perawatan post operasi yang buruk. Dari
berbagai klasifikasi penatalaksanaannya berbeda tergantung pada letak ketinggian
akhiran rektum dan ada tidaknya fistula.
Menurut Leape (1987), ada beberapa hal yang dapat dilakukan diantaranya yaitu :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 14


a. Atresia letak tinggi dan intermediet dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD
dahulu, setelah 6 –12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP)
b. Atresia letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan
tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani
ekternus
c. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion
d. Pada stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin, berbeda dengan Pena dimana
dikerjakan minimal PSARP tanpa kolostomi. Pena secara tegas menjelaskan
bahwa pada atresia ani letak tinggi dan intermediet dilakukan kolostomi terlebih
dahulu untuk dekompresi dan diversi. Operasi definitif setelah 4 – 8 minggu. Saat
ini teknik yang paling banyak dipakai adalah posterosagital anorektoplasti, baik
minimal, limited atau full postero sagital anorektoplasti.
Adapun teknik operasi yang digunakan yaitu :
a. Dilakukan dengan general anestesi, dengan intubasi endotrakeal, dengan posisi
pasien tengkurap dan pelvis ditinggikan.
b. Stimulasi perineum dengan alat Pena Muscle Stimulator untuk identifikasi anal
dimple.
c. Insisi bagian tengah sakrum kearah bawah melewati pusat spingter dan berhenti 2
cm didepannya.
d. Dibelah jaringan subkutis, lemak, parasagital fiber dan muscle complex.
e. Os koksigeus dibelah sampai tampak muskulus levator, dan muskulus levator
dibelah tampak dinding belakang rectum.
f. Rektum dibebas dari jaringan sekitarnya.
g. Rektum ditarik melewati levator, muscle complex dan parasagital fiber.
h. Dilakukan anoplasti dan dijaga jangan sampai tension.
Anoplasty
a. PSARP adalah metode yang ideal dalam penatalaksanaan kelainan anorektal.
b. Jika bayi tumbuh dengan baik, operasi definitif dapat dilakukan pada usia 3 bulan.
c. Kontrindikasi dari PSARP adalah tidak adanya kolon.
d. Pada kasus fistula rektovesikal, selain PSARP, laparotomi atau laparoskopi
diperlukan untuk menemukan memobilisasi rektum bagian distal. Demikian juga
pada pasien kloaka persisten dengan saluran kloaka lebih dari 3 cm.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 15


(Gambar : teknik operasi PSARP)

Berikut penatalaksanaan Post-operatif yang dapat digunakan dalam kasus atresia ani,
diantarany yaitu :
a. Antibiotik intra vena diberikan selama 3 hari, salep antibiotik diberikan selama 8-
10 hari.
b. 2 minggu pasca operasi dilakukan anal dilatasi dengan heger dilatation, 2 kali
sehari dan tiap minggu dilakukan anal dilatasi dengan anal dilator yang dinaikan
sampai mencapai ukuran yang sesuai dengan umurnya. Businasi dihentikan bila
busi nomor 13-14 mudah masuk.
c. Kalibrasi anus tercapai dan orang tua mengatakan mudah mengerjakan serta tidak
ada rasa nyeri bila dilakukan 2 kali sehari selama 3-4 minggu merupakan indikasi
tutup kolostomi, secara bertahap frekuensi diturunkan.
d. Pada kasus fistula rektouretral, kateter foley dipasang hingga 5-7 hari. Sedangkan
pada kasus kloaka persisten, kateter foley dipasang hingga 10-14 hari. Drainase
suprapubik diindikasikan pada pasien persisten kloaka dengan saluran lebih dari 3
cm. Antibiotik intravena diberikan selama 2-3 hari, dan antibiotik topikal berupa
salep dapat digunakan pada luka.
e. Dilatasi anus dimulai 2 minggu setelah operasi. Untuk pertama kali dilakukan oleh
ahli bedah, kemudian dilatasi dua kali sehari dilakukan oleh petugas kesehatan
ataupun keluarga. Setiap minggu lebar dilator ditambah 1 mm tercapai ukuran
yang diinginkan. Dilatasi harus dilanjutkan dua kali sehari sampai dilator dapat
lewat dengan mudah. Kemudian dilatasi dilakukan sekali sehari selama sebulan
diikuti dengan dua kali seminggu pada bulan berikutnya, sekali seminggu dalam 1
bulan kemudian dan terakhir sekali sebulan selama tiga bulan. Setelah ukuran yang
diinginkan tercapai, dilakukan penutupan kolostomi.
f. Setelah dilakukan penutupan kolostomi, eritema popok sering terjadi karena kulit
perineum bayi tidak pernah kontak dengan feses sebelumnya. Salep tipikal yang

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 16


mengandung vitamin A, D, aloe, neomycin dan desitin dapat digunakan untuk
mengobati eritema popok ini.

Sedangkan menurut urgentsinya, penanganan pada atresia ani dapat dibagi menjadi 2,
yaitu :
a. Penanganan awal
Penanganan Bayi dengan atresia ani harus dihentikan masukan makanan unuk
mencegah mual muntah dan dehidrasi lebih lanjut. Dekompresi dilakukan dengan
Pemasangan NGT Sebelum dilakukan tindakan operatif diberikan antibiotik
sebagai prefilaksi terhadap infeksi sebelum dilakukan tindakan operatif.
b. Penangana lanjut
Bentuk operasi yang diperlukan pada kelainan atresia ani letak rendah, baik tanpa
atau dengan fistula, adalah anoplasti perineum, kemudian dilanjutkan dengan
dilatasi pada anus yang baru selama 2-3 bulan. Tindakan ini paling baik dilakukan
dengan dilator Hegar selama bayi di rumah sakit dan kemudian orang tua penderita
dapat memakai jari tangan di rumah, sampai tepi anus lunak serta mudah
dilebarkan. sampai daerah stenosis melunak dan fungsi defekasi mencapai keadaan
normal. Konstipasi dapat dihindari dengan pengaturan diet yang baik dan
pemberian laktulose Sebelum operasi ini dikerjakan dilakukan terlebih dahulu test
provokasi dengan stimulator otot untuk dapat mengidentifikasi batas spinkter ani
eksternus. Pada kasus atresia letak redah yang lain, operasi diperlukan. Tujuan dari
operasi adalah untuk mengembalikan anus ke posisi yang normal dan membuat
jarak antara lubang anus dengan vagina. Operasinya disebut cut back incision dan
anal transposisi. Pada tipe atresia ani letak intermediate dan letak tinggi, apabila
jarak antara ujung rektum yang buntu ke lekukan anus kurang dari 1,5 cm,
pembedahan rekonstruktif dapat dilakukan melalui anoproktoplasti pada masa
neonatus. Akan tetapi, pada tipe III biasanya perlu dilakukan kolostomi pada masa
neonatus sebelum dilakukan pembedahan definitif pada usia 12-15 bulan.
Kolostomi bertujuan untuk :
 Mengatasi obstruksi usus
 Memungkinkan pembedahan rekonstruktif dapat dikerjakan dengan lapangan
operasi yang bersih
 Memberikan kesempatan pada ahli bedah untuk melakukan pemeriksaan
lengkap dalam usaha menentukan letak ujung rektum yang buntu serta

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 17


menemukan kelainan bawaan yang lain, Kolostomi dapat dilakukan pada
kolon transversum atau kolon sigmoideum

(Diagram : penanganan atresia ani pada bayi perempuan)

(Diagram : penanganan atresia ani pada bayi laki-laki)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 18


PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 19
Anoplasty
PSARP adalah metode yang ideal dalam penatalaksanaan kelainan anorektal. Jika
bayi tumbuh dengan baik, operasi definitif dapat dilakukan pada usia 3 bulan.
Kontrindikasi dari PSARP adalah tidak adanya kolon. Pada kasus fistula rektovesikal,
selain PSARP, laparotomi atau laparoskopi diperlukan untuk menemukan memobilisasi
rektum bagian distal. Demikian juga pada pasien kloaka persisten dengan saluran kloaka
lebih dari 3 cm.3

Penatalaksanaan Post-operatif
Perawatan Pasca Operasi PSARP
a. Antibiotik intra vena diberikan selama 3 hari ,salep antibiotik diberikan selama 8- 10
hari.
b. 2 minggu pasca operasi dilakukan anal dilatasi dengan heger dilatation, 2 kali sehari
dan tiap minggu dilakukan anal dilatasi dengan anal dilator yang dinaikan sampai
mencapai ukuran yang sesuai dengan umurnya. Businasi dihentikan bila businasi
nomor 13-14 mudah masuk.
Kalibrasi anus tercapai dan orang tua mengatakan mudah mengejakan serta tidak
ada rasa nyeri bila dilakukan 2 kali sehari selama 3-4 minggu merupakan indikasi tutup
kolostomi, secara bertahap frekuensi diturunkan. Pada kasus fistula rektouretral, kateter
foley dipasang hingga 5-7 hari. Sedangkan pada kasus kloaka persisten, kateter foley
dipasang hingga 10-14 hari. Drainase suprapubik diindikasikan pada pasien persisten
kloaka dengan saluran lebih dari 3 cm. Antibiotik intravena diberikan selama 2-3 hari, dan
antibiotik topikal berupa salep dapat digunakan pada luka. Dilatasi anus dimulai 2 minggu
setelah operasi. Untuk pertama kali dilakukan oleh ahli bedah, kemudian dilatasi dua kali
sehari dilakukan oleh petugas kesehatan ataupun keluarga.
Setiap minggu lebar dilator ditambah 1 mm tercapai ukuran yang diinginkan.
Dilatasi harus dilanjutkan dua kali sehari sampai dilator dapat lewat dengan mudah.
Kemudian dilatasi dilakukan sekali sehari selama sebulan diikuti dengan dua kali
seminggu pada bulan berikutnya, sekali seminggu dalam 1 bulan kemudian dan terakhir
sekali sebulan selama tiga bulan. Setelah ukuran yang diinginkan tercapai, dilakukan
penutupan kolostomi.
Setelah dilakukan penutupan kolostomi, eritema popok sering terjadi karena kulit
perineum bayi tidak pernah kontak dengan feses sebelumnya. Salep tipikal yang

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 20


mengandung vitamin A, D, aloe, neomycin dan desitin dapat digunakan untuk mengobati
eritema popok ini.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 21


BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ATRESIA ANI

Pada klien dengan atresia ani menurut Suriadi dan Rita Yuliani ( 2001 ), Ngastiyah (2001)
adalah sebagai berikut :
1) Kaji bayi :
Fase Dasar Pengkajian
1. Pengkajian awal (primer)
2. Pengkajian Dasar (Sekunder)
3. Pengkajian ulang ( Tertier)
1. Pengkajian Awal (Primer)
a) Pengkajian dibuat dengan cepat selama pertemuan perama meliputi :
Ø Airway : Apakah jalan nafas paten?
Ø Breathing : Apakah pasien bernafas?
Ø Circulation : Apakah ada denyut jantung?
Ø Dissability : Kehilangan kemampuan
Ø Hemoragi : Apakah ada perdarahan hebat
2) Pemeriksaan fisik pendekatan head to toe
3) Tanpa mekonium dalam 24 jam setelah lahir.
4) Tentukan kepatenan rectal dengan menggunakan thermometer atau jari kelingking
yang memakai sarung tangan sepanjang 2 cm kedalam anus.
5) Adanya tinja dalam urine dan vagina.
6) Bila anus terlihat normal dan penyumbatan terdapat lebih tinggi dari perineum, gejala
akan timbul dalam 24 – 48 jam setelah lahir berupa perut kembung, muntah berwarna
hijau.

Pemeriksaan Penunjang
1) Jika ada fistula, urine dapat diperiksa untuk memeriksa adanya sel – sel epitel
meconium.
2) Pemeriksaan sinar X lateral inversil ( tehnik wangenteen rice ) dapat menunjukkan
adanya kumpulan udara dalam ujung rectum yang buntu atau didekat perineum, dapat
menyesatkan jika rectum penuh dengan mekonium yang mencegah udara sampai ke
ujung kantong rectal.
3) Ultra sound dapat digunakan untuk menentukan letak kantong rectal.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 22


4) Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rectal dengan cara menusukkan jarum
tersebut sambil melakukan aspirasi, jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah
masuk 1,5 cm defek tersebut dianggap sebagai defek tingkat tinggi.

Diagnosa Keperawatan
1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
6. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

Discharge Planning
 Berikan pujian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang
dibutuhkan keluarga
 Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa
panas)
 Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
 Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu
perawatan di rumah
 Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang

No Diagnosa keperawatan :
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah
untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan :
 Gelisah
 Insomnia
 Resah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 23


 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
NOC :
 Anxiety control
 Coping
 Impulse control
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk menemani anak
 Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 24


Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
NOC:
 Bowel Continence
 Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
 BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
 Defekasi lunak, feses berbentuk
 Penurunan insiden inkontinensia usus
NIC : Bowel Inkontinence care
 Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
 Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
 Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
 Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
 Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
 Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan

Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.


Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 25


Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NIC : Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 26


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 27


 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 28


PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 29
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Hematokrit meninggi
 Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Kehilangan volume cairan secara aktif
 Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor vital sign

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 30


 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian cairan
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 31


DAFTAR PUSTAKA

Betz Cecily & Sowden. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik, Edisi 3. Jakarta EGC.
De Jong, Wim & R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorlana. Alih Bahasa: Dyah Nuswantari Ed. 25
Jakarta: EGC
Grosfeld J, O’neill J, Coran A.2006. pediatric surgery 6th edition. Philadelphia : Mosby
elseivier
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Malformasi anorektal. Editor:
Mansjoer A. Jakarta: Media Aesculapius.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Masrochah, Siti dkk. 2011. Invertogram – Atresia Ani. Modul praktek teknik radiografi lanjut
II.
Muttaqin, Arif. 2009. Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Kepearawatan Medikal
Bedah. Jakarta: Salemba Medika
Pena, Alberto. 2005. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: EGC
Pena, Alberto.1996. Ilmu Kesehatan Anak. Malformasi anorektum. Hal 1322-25. Editor:
Nelson; Jakarta: EGC.
Sudoyo, Aru. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIK Page 32