ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian:

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

Ruang Obat

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr.Sulistiyo wibowo

Anggota 1 dr. dodik
(pastikan semua area 2 dr. Yuliana
terkait terwakili) 3 dr. siti Mafudah
4 dr. Widodo
5. drg. Dian ayu
6. dr. Wahyudi Wibowo
7. erlina prilia
8. sri sugiaartiningsih

Petugas pencatat Peni sri pujiastuti

(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

1. Petugas menerima resep

2. Petugas membaca dan meneliti resep
3. Petugas menanyakan kembali pada penulis resep apabila tulisn tidak
terbaca atau obat yang diminta tidak tersedia.
4. Petugas menyiapkan obat yang diminta
5. Petugas menyerahkan obat kepada pasien
6. Petugas menyipan resep yang sudah dilayani

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep hilang
Salah menaruh resep
Resep masuk tidak sesuai urutan
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
Resep tidak lengkap
3 Telaah resep Salah mengalisis nainternaksi obat
Salah membaca dosis
Salah melakukan interpretasi resep
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Salah pelabelan
5. Menyerahkan obat Salah memangil pasien
Edukasi tidak jelas

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i
1 Salah Tulisan Salah
identitas tidak pembe
jelas rian
obat

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan