PRESENTASI KASUS

SUSPEK DEMAM TIFOID

PENYUSUN :

Neysa Glenda Preciosa

030.08.174

PEMBIMBING :

dr. Lili Zulkarnaen,SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 25 MEI 2015 – 31 JULI 2015

0
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSAL MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Lili Zulkarnaen, Sp.A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Neysa Glenda Preciosa
NIM : 030.08.174

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. KL Suku Bangsa : Betawi
Umur : 7 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Pelajar
Alamat : Jl. Petamburan IV No.30 RT 008/RW 05

ORANG TUA/ WALI

AYAH
Nama : Tn. B Agama : Islam
Tgl lahir (Umur): 47 Tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Betawi Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Petamburan IV No.30 RT 008/RW 05
Gaji : >Rp. 6.000.000,-/bulan

IBU
Nama : Ny. C Agama : Islam
Umur : 32 tahun Pendidikan : SMEA
Suku bangsa : Betawi Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Jl. Petamburan IV No.30 RT 008/RW 05
Gaji :-

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

1
II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibunya pada tanggal

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (MRS 31/05/2015)

Demam naik turun disertai diare

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dan terutama tinggi pada
malam hari. Pagi hari demam turun tetapi tidak mencapai suhu normal. Menurut
ibunya, pasien tidak mau makan karena nyeri perut dan mual yang dirasakan. Pasien
juga mengeluh nyeri kepala sehingga tidak bisa beristirahat dengan tenang.
1 hari yang lalu, pasien mengalami diare sebanyak 2 kali. Diare tersebut cair, tidak ada
lendir dan darah.
Setiap hari pasien makan 2 kali sehari dan 1 kali minum susu kotak merk “ultra”.
Makanan yang dimakan yaitu nasi putih yang dimasak dari rumah dan lauk pauk
membeli di warung karena ibunya tidak memasak di rumah. Air yang diminum di
rumah bermerek “Aqua”. Di sekolah pasien juga sering jajan.
Riwayat demam tifoid sebelumnya (-)

2
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan
melahirkan di RSUD Tarakan
Penyakit Kehamilan Kista Bartolini

KELAHIRAN

Tempat Kelahiran Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Penolong Persalinan Dokter spesialis

Cara Persalinan Persalinan Spontan

Masa Gestasi 36 minggu

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3.000 gram

Panjang Badan Lahir : 50 cm
Lingkar kepala : (orang tua lupa)
Langsung menangis: langsung menangis
APGAR score : 8/9
Kelainan bawaan : -

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap :4 bulan
Duduk :6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berceloteh :8 bulan
Bicara :2 tahun
Berjalan : 13 bulan
Baca dan tulis : 6 tahun

3
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Polio 0 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Campak - 9 bulan - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - -
MMR - 15 bulan - - - -
TIPA - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, tidak booster karena orang tua lupa

RIWAYAT MAKANAN

BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
0–2 ASI + PASI - - √
2–4 ASI + PASI - - √
4–6 ASI + PASI √ - √

6–8 ASI + PASI √ - √

8 – 10 ASI + PASI √ - √

10-12 ASI + PASI √ - √

Kesan: pasien tidak mendapat ASI eksklusif dikarenakan ibunya tidak mengerti bagaimana
memberikan ASI eksklusif yang benar.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari
Sayur 1-2x/hari
Daging 2x/minggu
Ayam 3x/minggu

4
 Telur 3x/minggu
Ikan 3x/minggu
Tahu 4x/minggu
Tempe 4x/minggu
Susu (merek/ takaran) Ultra milk cair 1 kotak (200cc)/hari
Kesan: makanan yang dikonsumsi oleh pasien menurut jumlah dan kualitas sudah cukup
baik, namun pasien tidak terlalu menyukai sayuran

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang Paru - Demam Berdarah -
Tuberculosis - Demam Tifoid -
Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - Herpes di ketiak -

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Anak ke Umur Jenis Kelamin Status/Keterangan
1 13 tahun Laki-laki Sehat
2 9 tahun Laki-laki Sehat
3 (pasien) 7 tahun Perempuan Sakit

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 32 tahun 19 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/ Hipertensi Kista Bartolini

5
 penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

-

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Keadaan rumah:
Rumah 1 lantai seluas ± 80 m2 dengan 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan
dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari dapat masuk ke
dalam rumah melalui jendela-jendela yang dibuka setiap pagi. Untuk mandi dan
mencuci, memakai air tanah. Untuk masak dan minum, memakai air bermerek “aqua”.

Keadaan lingkungan:
Rumah berada didalam kawasan padat penduduk. Sampah setiap hari dibuang ke TPU.
Aliran got terbuka namun kurang lancar, sedikit bau. Cukup banyak motor yang lalu
lalang di depan lingkungan rumah, tetapi asap tidak sampai ke rumah.

Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal kurang baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 2 Juni 2015
Pukul : 14.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Nadi : 96x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu : 37.30C
RR : 20 x/menit
TD : 100/70mmHg
Data Antropometri : BB : 18 kg TB : cm
Lingkar kepala : 55 cm
Lingkar dada :-

6
Lingkar lengan atas :-
Status Gizi : Gizi Baik
 BB/TB: 17/17x100%= 100%

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, rambut halus, kulit kepala bersih, rambut tidak
mudah dicabut
Mata : Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva tidak tampak
pucat, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL
+/+, RCTL +/+, mata cekung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-, serumen -/-,
Hidung : Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping
hidung (-)
Bibir : Warna merah muda
Mulut : Mukosa mulut lembab
Gigi-geligi : Hygiene baik, caries (-)
Lidah : Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang, hiperemis (-) kripta (-) detritus (-)
Faring : hiperemis (+) sekret (-)

LEHER : tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid,
trakea ditengah

THORAKS
Dinding thoraks
I : bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis

PARU
I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak terdapat
retraksi
P : Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P: Sonor di seluruh lapang paru

7
 Batas paru kanan-hepar : setinggi ICS V linea midklavikularis dextra
Batas paru kiri-gaster : setinggi ICS VII linea axillaris anterior
A: Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus -/-. Wheezing (-/-)

JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV
P : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V
Batas kiri jantung : line midklavikularis sinistra setinggi ICS V
Batas atas jantung : linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A : Bising usus (+) meningkat
P : lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal, nyeri tekan
epigastrium (-)
P: hipertimpani

ANUS
Tidak ada kelainan

GENITAL
Jenis kelamin perempuan

ANGGOTA GERAK
Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

KULIT
Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna.

KELENJAR GETAH BENING

8
 Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis,
submandibula, submental, cervicalis anterior dan posterior, supraklavikula, infraklavikula,
axillaris dan inguinalis.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/-
Tanda rangsang meningeal (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Tepi (tanggal 26/11/2014)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 4.000/μL 5.000-10.000/μL

Eritrosit 4.870.000/μL 4,6-6,2 juta/μL
Hemoglobin 11,4 g/dL 11,8-15 g/dL
Hematokrit 35% 42-48%
Trombosit 270.000/μL 150.000-450.000/μL

Darah Tepi (tanggal 03/06/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 2.400/μL 5.000-10.000/μL

Eritrosit 5.240.000/μL 4,6-6,2 juta/μL
Hemoglobin 12,2 g/dL 11,8-15 g/dL
Hematokrit 32% 42-48%
Trombosit 202.000/μL 150.000-450.000/μL

Widal (tanggal 03/06/2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Natrium 134 mmol/L 134-146 mmol/L
Kalium 4,11 mmol/L 3,4-4,5 mmol/L
Chlorida 96 mmol/L 96-108 mmol/L

9
 V. DIAGNOSIS
Suspek Demam Tifoid
VI. DIAGNOSIS BANDING
DBD

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
 IVFD KaEN 3B 4 jam pertama 50 tpm, selanjutnya 18 tpm (26/11/2014)
 IVFD KaEN 3B 14 tpm (27/11/2014)
 Terfacef 1x1 gr (26/11/2014)
 Taxegram 2x1 gr (26/11/2014)
 Lacto B 3x1 bungkus (26/11/2014)
 Zincare 1x1 sachet (26/11/2014)

Non Medikamentosa :
 Tirah baring
 Diet lunak, rendah serat
 Pantau TTV

X. RESUME
Pasien datang ke IGD RSAL diantar oleh orang tuanya dengan keluhan buang air besar cair
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih
sebanyak ¼ gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna
kuning – kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya
kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum buang air
besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi mendadak serta batuk
kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien sempat dibawa ke PUSKESMAS

10
 dan diberi obat penurun panas serta puyer yang tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan,
demam mulai turun, namun anak mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain
tidak dapat dikonsumsi. Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan
diberi makan ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira
sebanyak ¼ gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari
BAK bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada
pemeriksaan fisik, nadi : 120x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri,
suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD: 100/70mmHg, pemeriksaan fisik secara sistematis dari
kepala sampai ekstremitas didapatkan faring yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan
sekret. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan turgor yang masih baik, bising usus
meningkat dan hipertimpani, tidak ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan
laboratorium tidak didapatkan adanya hasil yang abnormal. Pasien memiliki riwayat kejang
disertai demam tinggi yang dialami 1 tahun yang lalu. Kejang tersebut tidak berlangsung
selama lebih dari 5 menit, kejang terjadi pada seluruh tubuh, tubuh tampak kaku kelojotan,
setelah kejang selesai anak tampak lemah kemudian tertidur. Pada keluarga juga didapatkan
adanya riwayat kejang disertai demam tinggi pada ibu dari pasien, ibu mengaku kejadian
tersebut hanya dialami saat masih kanak-kanak.

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien laki-laki usia 2 tahun 7 bulan dengan diagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang
disertai faringitis, masuk ke bangsal Pulau Laut RSAL dr. Mintohardjo melalui IGD pada
tanggal 26 November 2014. Pada perawatan hari pertama di IGD melalui konsultasi dengan
DPJP, pasien mendapatkan terapi IVFD KaEN 3B 50 tpm pada 4 jam pertama kemudian 18
tpm setelahnya. Kemudian pasien juga diberikan antibiotik Terfacef sebanyak 1x1gr melalui
intravena, serta LactoB sebanyak 3x1 sachet. Kemudian setelah sampai di bangsal
perawatan, antibiotik diganti dengan Taxegram dengan pemberian 2x1gr dan diberikan Zinc
sebanyak 1x/hari. Pada keesokan harinya (27/11/2014) cairan intravena diturunkan menjadi
14 tpm, terapi lain dilanjutkan. Pada tanggal 28/11/2014 kondisi pasien membaik, BAB cair
sudah tidak ada, keluhan lain juga tidak ada, sehingga pasien dipulangkan.

11
 LEMBAR FOLLOW-UP
Tang
gal
26/11/2014 27/11/2014 28/11/2014
Peraw
atan
BAB >10x cair, ampas (+) BAB(-). Batuk kering (+), BAB(-). Batuk kering (+),
kuning kehijauan, lendir (-), pilek (-), mual (+), muntah pilek (-), mual (+), muntah
S darah (-). Batuk kering (+), (-) , nafsu makan menurun (-) , nafsu makan membaik.
pilek (-), mual (+), muntah
(+) setiap diberi makan,
nafsu makan menurun
KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit ringan KU : tampak sakit ringan
Kes : CM Kes : CM Kes : CM
O S: 36,8oC, N: 120 x/mnt S: 36oC, N: 100 x/mnt S: 36,5oC, N: 98 x/mnt
(reguler, kuat), TD: 100/70 (reguler, kuat), TD: (reguler, kuat), TD: 90/80
mmhg 100/70mmhg mmhg
RR: 36x/mnt RR: 30x/mnt RR: 30x/mnt,
Mata: oedem palpebra(-), Mata: oedem palpebra (-), Mata: oedem palpebra (-),
CA-/-, SI-/- CA-/-, SI-/- CA-/-, SI-/-
Mulut: Faring hiperemis, Mulut: Faring hiperemis, Mulut: Faring hiperemis,
sekret (-) sekret (-) sekret (-)
Leher: KGB dan tiroid ttm Leher: KGB dan tiroid ttm Leher: KGB dan tiroid ttm
Thoraks: BJ I-II reg, Thoraks: BJ I-II reg, Thoraks: BJ I-II reg,
murmur (-), gallop (-); SN murmur (-), gallop (-); SN murmur (-), gallop (-); SN
Ves +/+, Wh -/- Rh -/- Ves +/+, Wh -/- Rh -/- Ves +/+, Wh -/- Rh -/-
Abdomen: BU Abdomen: BU Abdomen: BU
(+meningkat), hipertimpani, (+meningkat), (+meningkat), hipertimpani,
NT epigastrium (-) hipertimpani, NT NT epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat, epigastrium (-) Ekstremitas: akral hangat,
oedem ekstremitas (-), Ekstremitas: akral hangat, oedem ekstremitas (-),
oedem ekstremitas (-),

12
  Diare akut dehidrasi  Diare akut  Diare akut dehidrasi
A ringan-sedang dehidrasi ringan- ringan-sedang
 Faringitis sedang  Faringitis
 Faringitis
 IVFD KaEN 3B 50  IVFD KaEn 3B 14  IVFD KaEn 3B 14
tpm 4 jam I, tpm tpm
kemudian 18 tpm  Inj. Taxegram 2x1  Inj. Taxegram 2x1 gr
P  Inj. Terfacef 1x1 gr gr  Lacto B 3x1
 Lacto B 3x1 bungkus  Lacto B 3x1 bungkus
bungkus  Zincare 1x1
 Zincare 1x1

XII. ANALISA KASUS

Pasien didiagnosis dengan diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang disertai

faringitis. Dari anamnesis didapatkan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar lebih dari 10x kurang lebih sebanyak ¼
gelas aqua setiap keluar. Buang air besar cair disertai dengan ampas warna kuning –
kehijauan, tidak ditemukan adanya lendir maupun darah. Ibu menyangkal adanya
kemerahan pada bagian anus dan nyeri saat anus dibersihkan. Satu hari sebelum
buang air besar cair tersebut muncul pasien sempat mengalami demam tinggi
mendadak serta batuk kering dan mencret sebanyak satu kali. Kemudian pasien
sempat dibawa ke PUSKESMAS dan diberi obat penurun panas serta puyer yang
tidak diketahui isinya. Saat obat diberikan, demam mulai turun, namun anak
mengalami muntah-muntah sehingga sisa obat yang lain tidak dapat dikonsumsi.
Muntah isi air serta ampas makanan. Muntah dialami setiap akan diberi makan
ataupun minum. Muntah tidak terhitung berapa kali, setiap muntah kira-kira sebanyak
¼ gelas aqua. Buang air kecil pada pasien tidak memiliki masalah, dalam sehari BAK
bisa >4x dengan warna kuning jernih dan tidak ada nyeri saat berkemih. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital berupa nadi 120x/menit, reguler, volume
cukup, equalitas sama kanan kiri, suhu 36.80C, RR 36 x/menit, TD100/70mmHg,
pemeriksaan fisik secara sistematis dari kepala sampai ekstremitas didapatkan faring
yang tampak hiperemis, tidak disertai dengan sekret. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan turgor yang masih baik, bising usus meningkat dan hipertimpani, tidak

13
ditemukan nyeri tekan abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan
adanya hasil yang abnormal. Pada penatalaksanaan non-medikamentosa yaitu berupa
tirah baring, diet lunak rendah serat, serta pantau tanda-tanda vital. Penatalaksanaan
medikamentosa pasien diberikan cairan intravena KaEN 3B sebanyak 50 tpm pada 4
jam pertama kemudian diturunkan menjadi 18 tpm dan keesokan hari diturunkan
kembali menjadi 14 tpm. Diberikan antibiotik injeksi Taxegram 2x1 gr, Lacto B 3x1
sachet, Zincare 1x1 sachet. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan setelah 2 hari
perawatan karena keluhan sudah tidak ada dan pasien sudah mulai mau makan, serta
bebas demam 2x24 jam serta hasil laboratorium yang dalam batas normal.

14