LAMPIRAN 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Ibu/Saudara responden

Sebagai persyaratan tugas akhir Dokter Internsip di Puskesmas Suli, saya akan
melakukan penelitian tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan Tentang Manfaat Tablet Fe
dengan Angka Kejadian Anemia pada Ibu Hamil di Desa Tial. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara pengetahuan tentang manfaat konsumsi
Tablet Fe dengan angka kejadian anemia pada ibu hamil di Desa Tial. Untuk keperluan tersebut
saya mohon ibu / saudara bersedia untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan
sejujurnya. Jawaban ibu / saudara dijamin kerahasiaannya.

Tial , Januari 2018

Responden Peneliti

(-----------------------------------------) (dr. Felmi V. I. de Lima)

 KUESIONER MINI PROJECT
HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG MANFAAT TABLET FE
DENGAN ANGKA KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL DI DESA TIAL

TANGGAL PENGISIAN :

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. NAMA :

2. UMUR : 20 – 25 TAHUN

26 – 30 TAHUN

>30 TAHUN

3. ALAMAT :

4. PEKERJAAN :

5. PENDIDIKAN TERAKHIR : SD

SLTP/SEDERAJAT

SLTA/SEDERAJAT

AKADEMI/PERGURUAN TINGGI

6. USIA KEHAMILAN : TRIMESTER I (1-3 bulan)

TRIMESTER II (3-6 bulan)

TRIMESTER III (6-9 bulan)

 B. PENGETAHUAN IBU HAMIL

Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan. Mohon berikan tanda (√ ) pada
kotak yang disediakan.

NO. PERNYATAAN BENAR SALAH

1. Anemia adalah penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.

2. Anemia pada kehamilan adalah bila kadar Hb ibu hamil kurang dari 11
gr%.
3. Anemia pada kehamilan disebabkan karena turunya kadar Hb tetapi tidak
akan mengganggu pertumbuhan plasenta maupun janin.
4. Anemia pada kehamilan dapat menyebabkan bayi lahir prematur.

5. Ibu hamil yang mengalami anemia tidak akan mengalami penyulit apapun
saat melahirkan.
6. Tanda - tanda ibu hamil yang mengalami anemia adalah pucat, lemas,
denyut jantung lemah, pusing, lesu.
7. Anemia pada kehamilan dapat dicegah dengan makan makanan yang
mengandung zat besi.
8. Daging, hati ayam, telur, kacang hijau, kacang merah, sayur-sayuran
yang berwarna hijau merupakan jenis makanan yang mengandung zat
besi.
9. Kelompok yang perlu mendapat suplementasi zat besi ialah anak usia
sekolah, ibu hamil/ menyusui dan remaja putri.
10. Tablet zat besi (Fe) adalah tablet tambah darah yang berwarna merah

11. Tablet zat besi (Fe) bermanfaat untuk kesehatan janin di dalam
kandungan
12. Konsumsi tablet zat besi (Fe) saat kehamilan dapat membantu
menghindarkan ibu hamil dari anemia
13. Untuk menghindari anemia maka ibu hamil dianjurkan minum tablet zat
besi (Fe) 3 kali dalam sehari
14. Tablet zat bezi (Fe) sebaiknya hanya dikonsumsi ketika ibu hamil merasa
pusing dan tidak enak badan
15. Selama kehamilan, ibu membutuhkan minimal 90 tablet zat besi (Fe).

16. Tablet zat besi (Fe) diminum dengan air teh dan kopi untuk mengurangi
efek samping.
17. Tablet zat besi (Fe) dapat dikonsumsi besama makanan atau minuman
yang mengandung Vitamin C.
18. Salah satu efek samping saat mengkonsumsi tablet zat besi (Fe) adalah
mual.
19. Meminum tablet zat besi (Fe) sebaiknya pada pagi hari untuk mengurangi
mual
20. Efek samping yang dirasakan ibu hamil pada saat mengkonsumsi tablet
besi dapat diatasi dengan menghentikan mengkonsumsi tablet tersebut
untuk selanjutnya.