KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 38/VRH/XII/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui
suratnya tanggal 23 Desember 2017 No. R/0135/XII/2017/RESKRIM yang di tanda tangani oleh
Suratmin, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 71121562 dan diterima tanggal 23 Desember
2017, jam 13.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Stefani,Sp.F,M.si.Med sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang bidang Dokkes Polda Jateng menerangkan
bahwa pada tanggal 23 Desember 2017, Jam 15.30 WIB, di RS Bhayangkara Semarang telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Nn. Juliana,
Umur 17 tahun, Jenis kelamin perempuan, Pelajar Sekolah Menengah Atas, alamat jalan Gemah
Raya no.50 Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga meninggal
dunia pengguguran kandungan….............................................

HASIL PEMERIKSAAN:...............................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :………………………...
1. Identitas Umum Jenazah:…………………………………………………………………...
a. Jenis kelamin: Perempuan ………………………………………………………….
b. Umur: Antara tujuh belas hingga dua puluh lima tahun………………………
c. Status: Belum menikah……………………………………………………………..
d. Panjang badan: Seratus enam puluh lima sentimeter.………………………………
e. Berat badan: Lima puluh enam kilogram…………...………………………………
f. Warna Kulit: Sawo matang………………………………………........................
g. Ciri rambut: Hitam, lurus, dengan panjang sebahu.............................................
h. Keadaan gizi: Kesan gizi cukup……………………………………………………

2. Identitas Khusus Jenazah:…………………………………………………………………..

a. Tato : ada sebuah tato di bawah pusar bergambar lumba-lumba ,berwarna hijau
 b. Jaringan parut : Tidak ada……………………………………………………………....
c. Cacat fisik : Tidak ada………………………………………………………………….
d. Pakaian :
 Sebuah kemeja lengan pendek ukuran S, merek “dua saudara” berwarna putih,
terdapat tulisan “OSIS” di dada depan sebelah kiri.........................................
 Rok pendek berwarna abu-abu, merk “dua saudara”, ukuran S .............................
 Bra merek “ELVI” bewarna merah muda .ukuran
36C...............................................................................
 Celana dalam merek “ELVI” berwarna putih ukuran M, terdapat becak
darah.............................................................................................................
e. Kantung jenazah : Kantung jenazah berbahan terpal berwarna biru dengan tali warna
hijau lebar satu koma lima meter panjang dua meter……….........................................
f. Perhiasan :terdapat sebuah kalung berbahan logam warna keperakan dengan liontin
berbentuk bunga, sepasang anting berbahan logam warna keperakan di daun telinga
kanan dan kiri....…………………………………………………..…………................
g. Lain- lain : Tidak ditemukan............................................................................................

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :………...

a. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk warna kebiruan dapat hilang dengan penekanan
b. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada daerah kelopak mata, rahang mudah
dilawan…............................................................................................................
c. Pembusukan: Tidak ada…........................…………………..........................................

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR………………………………….

1. Permukaan Kulit Tubuh :………………………………………………………………......
a. Kepala…………………………………………………………………………………..
o Daerah Berambut : Tidak ada kelainan…………………….…………......………..
o Wajah : Wajah tampak pucat ……………..........................................
b. Leher : Tidak ada kelainan......................................…..…..............................................
c. Bahu:……………………………………………………................................................
o Kanan :Tidak ada kelainan...........................................…………........
o Kiri :Tidak ada kelainan................................…………........................
d. Dada : Payudara tampak besar dan kencang, putting susu tampak menghitam..……….
e. Punggung : Tidak ada kelainan.................................……………………………........
f. Perut : Tampak membesar, tampak garis – garis berwarna kecoklatan sejajar dengan
garis tengah tubuh terletak di perut bagian tengah dan bawah, ukuran terpanjang tujuh
koma lima sentimeter, nol satu koma tujuh sentimeter, ukuran terpendek panjang dua
koma lima sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter …….....................
g. Bokong : ……………………………….......…………………………………………..
o Kanan : Tidak ada kelainan..................................………………………………..
o Kiri : Tidak ada kelainan............................………………………………..……
 h. Dubur :………………………………………………………………………………….
o Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan....................................……………..................
o Liang dubur: Tidak ada kelainan..................................……………..........................
i. Anggota gerak :…………………………………………………………………………
o Anggota gerak atas :…………………………………………………………………
 Kanan: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat........................
 Kiri: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat...........................
o Anggota gerak bawah :………………………………………………………………
 Kanan: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat………............
 Kiri: Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak pucat…........................
2. BagianTubuhTertentu :……………………………………………………………………
a. Mata :…………………………………………………………………………………...
o Alismata : berwarna hitam, tidak ada kelainan…...........................................
o Bulu mata : Tidak ada kelainan……………………………………
o Kelopak mata : Tidak ada kelainan.............………………………….......………….
o Selaput kelopak mata : Tampak pucat….……….......………
o Selaput biji mata : Tampak pucat….......…........…………...
o Selaput bening mata : Tidak ada kelainan...................................................................
o Pupil mata :Simetris, bulat, coklat, diameter nol koma lima senti meter, ………
o Pelangi mata :Tidak ada kelainan…...………………………………………
b. Hidung :………………………………………...………………………………………
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan........………...........…...............……………….
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan……………………………………….
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan.......................................................…................
c. Telinga :……………………………………………………………………...…………
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan...................................……………………….....
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.................................………………..
o Lubang telinga :Tidak ada kelainan......................................……………………….
d. Mulut :……………………………………………………………..……………………
o Bibir atas :Tampak pucat…………………………………
o Bibir bawah :Tampak pucat…..………………………………
o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan…………………...………………………
o Lidah : Tidak ada kelainan..........................................................................................
o Gigi geligi :..................................…………………………………………………....
 Rahang atas :belum Lengkap, gigi gerahamterakhir belum tumbuh ..........
 Rahang bawah :belum Lengkap, gigi geraham terakhir belum
tumbuh…………………….....................................................................
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan…………………...............................
e. Alatkelamin :…………………………………………………………………………...
o Alat kelamin perempuan:…………………………………………………………...
 Bibir kemaluan: Bibir besar kemaluan sudah menutupi bibir kecil kemaluan……..
 
Kelentit : Tidak ada kelainan......................…..……………………………………

Selaput dara: terdapat dua buah robekan pada selaput dara arah jam sepuluh dan
jam dua, berbentuk “v” sampai ke dasar, warna kemerahan………………………
 Liang senggama : terdapat jendalan darah pada liang senggama sebanyak tiga
ratus mililiter
 Dinding liang senggama : tidak ada kelainan………………………………...
 Rambut kelamin : distribusi merata......................................……..
3. Tulang-Tulang :………………………………………………………………………...…
a. Tulang tengkorak :Tidak ada kelainan........................……………………………….…
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan……………….…………………………………
c. Tulang-tulangdada :Tidakadakelainan……….………………………………………
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan....………………………………………
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan…………………...………………………
f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan…………….………………………………
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM……………………………….
a. Rongga Kepala :.................................................................................………………………
 Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada
kelainan..............................................................................................
 Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan.................................................
 Otak besar tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang
tigapuluh sentimeter lebar sepuluh senti meter tinggi lima senti meter, berat seribu
tiga ratus gram, pada pengirisan, tidak ada tanda-tanda kalinan…….......................
 Otak kecil tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang lima
senti meter, lebar empat sentimeter, tinggi dua sentimeter berat seratus gram,
pada pengirisan penampang tidak ada tanda-tanda kelainan………………
 Batang otak tampak pucat berwarna putih abu-abu, perabaan lunak, panjang
delapan koma lima sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal dua sentimeter. Pada
pengirisan tidak ada kelainan............
b. Leher bagian dalam :.............................................................................................................
 Kulit : tidak ada kelainan..................................................
 Lidah : Tidak ada kelainan.........................................................................................
 Saluran kerongkongan : Tidak ada kelainan..............................................................
 Saluran tenggorokan : Tidak ada kelainan..................
 Selaput lendir tenggorokan : Tidak ada kelainan.......................................................
c. Rongga dada :…………………………………………………………….......…………......
 Paru-paru :..................................................................................................................

o Paru-paru kanan: tampak pucat Terdiri dari tiga bagian, warna pucat,perabaan
seperti spons, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter,dan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus gram. Pada
pengirisan tampak darah………………………………………
 o Paru-paru kiri : tampak pucat, terdiri dari dua bagian, warna pucat, perabaan
seperti spons, ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar tigabelas
sentimeterdan tinggi sepuluh sentimeter, berat empat ratus gram pada
pengirisan tampak darah
…………………………………………………………...

 Jantung :
 Jantung berwarna kemerahan, ukuran panjang jantung tiga belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tinggi empat koma enam sentimeter. Berat jantung
empat ratus gram, tebal otot jantung satu setengah sentimeter........................
 Panjang lingkar katup antara serambi dan bilik kanan dua belas sentimeter,
tebal otot bilik kanan satu sentimeter, panjang penggantung otot jantung
empat senti meter, lebar satu koma enam sentimeter, perabaan kenyal, lingkar
katup pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, lingkar katup serambi kiri
sembilan sentimeter, tebal otot bilik kiri satu sentimeter, lingkar katup
pembuluh nadi utama jantung tujuh sentimeter, pada pengirisan terdapat
darah………………………………………………….………………………...

d. Rongga perut : ……………………………………………………………………………...

 Dinding rongga perut tidak ada tanda-tanda kelainan, tirai usus tidak ada
kelainan...........................................................................................................
 Usus halus tidak ada tanda-tanda kelainan...………………………………………
 Usus besar tidak ada tanda-tanda kelainan………………………………………..
 Usus buntu tidak ada tanda-tanda kelainan…………………………………….....
 Hatitampak pucat, permukaan rata, tepi tajam, perabaan kenyal, berat seribu tiga
ratus lima puluh gram, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar dua belas
sentimeter,tebal tiga koma satu sentimeter,pada pengirisan terdapat
darah……………………………………………………………….
 Limpa tampak pucat,ukuran panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter,
tebal tiga sentimeter, berat enam puluh gram, pada pengirisan tidak ada tanda-
tanda kelainan, permukaan melisut........................................................................
 Lambung berwarna pucat, permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, panjang
lengkung besar empat puluhempat sentimeter, panjang lengkung kecil dua puluh
satu sentimeter. Berat dua ratus enam puluh gram. Pada pengirisan keluar sedikit
cairan berwarna kekungingan, tidak ada kelainan…..……………………
 Ginjal: .....................................................................................................................

o Kanan: berat delapan puluh lima gram, permukaan licin, panjang tiga belas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi tiga koma sembilan sentimeter,
perabaan kenyal, warna pucat, pada pengirisan tidak ada
kelainan......................…

o Kiri:berat tujuh puluh empat gram, permukaan licin, panjang sepuluh koma
enam sentimeter, lebartujuh sentimeter, tinggi dua koma delapan sentimeter,
 perabaan kenyal, warna pucat, pada pengirisan tidak ada
kelainan.......................………….........…………...

e. Rongga panggul :..................................……………………………………………………

 Kandung kencing : Terisi air kencing. Pada penampang irisan tidak ada kelainan...
 Rahim :
 Ukuran membesar melebihi tulang kemaluan ,tampak adanya sisa jaringan
dalam rahim, terlihat adanya gumpalan darah sekitar dua ratus
milliliter……...
 Terdapat sebuah luka terbuka pada Rahim bagian depan ukuran panjang lima
sentimeter lebar satu sentimeter, batas tegas tepi tidak rata, terdapat jembatan
jaringan, pada pengirisan terdapat sebuah luka terbuka………………..………

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG……………………………………………...

 Tes kehamilan diambil dari air kencing pada jenazah ditemukan
positif……..……………………………………………………………..…………

KESIMPULAN................................................................................................................................
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah perempuan, antara tujuh belas hingga dua puluh lima tahun kesan
gizi cukup, warna sawo matang , rambut berwarna hitam,lurus sebahu. Didapatkan tanda-tanda
perdarahan dari selaput dara berupa luka robek. Didapatkan tanda –tanda perdarahan berupa
robekan di rahim, ditemukan adanya sisa jaringan dalam rahim. Sebab kematian dikarenakan
kehilangan darah yang banyak karena luka robek di Rahim yang merobek pembuluh
darah…………………………………………………………

PENUTUP.........................................................................................................................................

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.........................................................................................

Semarang, 23 Desember 2017

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

dr. Stefani, Sp.F, M.si, Med dr. Reza Fatahillah