ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK R DENGAN HIDROCEPHALUS

Tgl/JamMRS :12-10-2012

Ruang Aster
: (RKK)

No. Register : 40-60-09

Dx.Medis :Hidrocephalus

Tgl/Jam Pengkajian : 15 Oktober Jam 11.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. R

Nama Panggilan : An. R

Umur/Tgl lahir :5bulan

JenisKelamin :Laki-laki

Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. A Nama Ibu : Ny. Y

Umur 29
th: Umur 25
th:

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan

Agama Islam
: Agama Islam
:

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia

Bahasa Madura
: Bahasa Madura
:

Pendidikan SD
: Pendidikan SD
:

Pekerjaan :Buruh/Tani Pekerjaan :Iburumahtangga

Penghasilan :25rb/hr Penghasilan :-

Alamat : Gumukwatu-Pakusari Alamat : Gumukwatu-Pakusari

B. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas, batuk,

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya mengalami demam tinggi, batuk, dan
susah bernafas dan disertai kejang. Akhirnya keluarga membawa ke pukesmas. Karena
keadaan pasien yang tidak kunjung membaik pihak puskesmas merujuk pasien ke RSD.
Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl 12-10-2012 di RKK (Aster)

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita

Ibu klien mengatakan 2 bulan yang lalu kepala klien mulai mengalami pembesaran
yang di identifikasi sebagai Hidrocephalus.

2. Riwayat O perasi

Tidak ada riwayat operasi

3. Riwayat Alergi

Tidak ada riwayat alergi

4. Riwayat Imunisasi

Klien tidak rutin imunisasi, klien hanya imunisasi 10 hari setelah lahir dan 2 bulan
setelah lahir

E. RIWAYAT PERKEMBANGAN
1. Motorik Kasar : belum dapat dikaji
2. Motorik halus : belum dapat dikaji

3.
4. Sosial
Bahasa ::belum
pasiendapat
hanyadikaji
merintih ketika terangsang nyeri
5. Reflek – reflek : belum dapat dikaji

F. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Status gravida ibu G2 P2 A0 H2
2. Intranatal
Ibu mengatakan klien lahir pada usia 9 bulan, di bidan Pakusari, langsung menangis,
dengan BB 2700 gram.
3. Post natal : tali pusat lepas pada hari ke 4.

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan, anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti klien.

H. Genogram
 X

6bl

Keterangan :

:Perempuan :Serumah

:Laki-laki :Kliendenganumur

X :Meninggal

I. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Ibu mengatakan jika anaknya sakit dibawa ke pukesmas
2. Pola nutrisi dan metabolism
Keterangan Sebelumsakit Saatsakit

Frekuensi 8-10
x/hr x/hr
8

Jenis ASI PASI

Porsi Sesuka
klien 30cc

Total
Konsumsi _ 240cc

Keluhan _ _

3. Pola eleminasi
Keterangan Sebelumsakit Saatsakit

Frekuensi 2x/hr 2x/hr

Konsistensi Lunak Lunak

Bau Khas Khas

Warna Coklatkekuningan Coklatkekuningan

 Untuk eleminasi uri, klien spontan dan tidak ada keluhan.

4. Pola aktifitas dan kebersihan diri

Ibu mengatakan klien selalu dimandikan setiap 2x sehari, saat sakit klien diseka 2x
dalam 1 hari.

5. Pola istirahat-tidur
Ibu mengatakan sebelum sakit klien biasanya total tidur dalam sehari 10-15 jam, saat
sakit klien apatis sehingga sulit membedakan klien tertidur atau sedang bangun.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien hanya merintih ketika mendapat rangsangan nyeri.

7. Pola konsep diri

Belum dapat dikaji

8. Pola hubungan-peran
Belum dapat dikaji
9. Pola fungsi seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki.

10. Pola mekanisme koping

Belum dapat dikaji

11. Pola nilai dan kepercayaan

Belum dapat dikaji

12. Dampak hospitalisasi

Belum dapat dikaji

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : Lemah
Kesadaran :Apatis
Tinggibadan :56cm
Lingkar kepala : 58 cm
Lingkardada :41cm
Lingkar abdomen : 11 cm
BBLahir :2700gram
BBsaatini :6Kg
BBideal -:
Keterangan
 Tanda-tanda vital
Suhu :36,5°C N : 120x/m RR :40x/menit

2. Kepala
a. Bentuk kepala : bulat membesar.
b. Kulit kepala : mengkilat, serta terlihat vena-vena kepala
c. Ubun-ubun : menonjol
d. Rambut : hitam, tipis dengan distribusi yang rata
e. Wajah :wajahbersih
f. Mata :sunseteye
g. Hidung : klien terpasang O2 nasal dan NGT
h. Gigi :belumtumbuh
i. Telinga :simetris,
j. Mulut : mulut kering, dan sering ada sekret

3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid,

4. Thorax (dada)
Keterangan Paru-paru Jantung
Inspeksi Simetris, retraksi (+) Ictus kordis di ICS

Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak Tidak ada benjolan dan tidak nyeri
ada lesi, serta tidak ada nyeri tekan dada
pada dada
Perkusi Sonor Redup

Auskultasi Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, S1 S2 Tunggal

Whezing -/-

5. Abdomen
Keterangan Hasil
Inspeksi Flat

Auskultasi BisingUsus(+)

Palpasi Tidakadanyeritekan

Perkusi Tympani

6. Tulang belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis
7. Ekstremitas
 Akral hangat, CRT < 2 detik,

8. Genetalia dan Anus

Bersih dan tidak ada kelainan

9. Pemeriksaan neurologis
GCS X-3-4

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tgl 12-10-2012 Tgl 16-10-2012
Hematologi HB : 19
• Hb 9,5 Leukosit : 7,2
• Leukosit 12,7 HCT : 31,5
• Hitung jenis -/-/-/42-42/16
• Hematokrit 33,0
• Trombosit 166
Elektrolit
• Gula Darah Sewaktu 42 mg/dl

L. TERAPI
1. Oral :
2. Parenteral
Tanggal Namaobat Dosis Keterangan
15-10-2012 • Cefotaxim 3 x 200mg IV
• Gentamicin 2 x 10mg IV
• Infus D5%
¼ NS

3. Lain-lain
Nebulizer Ambivent 6 x 0,6 ml
O2 Nasal 1 LPM
 ANALISA DATA
Tgl/Jam PengelompokanData Masalah Kemungkinan
Penyebab
15-10 DS : Ketidakefektifan Penumpukan secret
/11.30 DO : bersihan jalan nafas
• Klien terpasang O2
nasal (1,5 LPM)
• Batuk (+), Ronkhi (+),
Whezing (+)
• N :120x RR :40x T:
36,5° C
• Apatis

15-10 DS : Ketidakefektifan perfusi Akumulasi CSS

/11.30 DO : Kesadaran menurun, jaringan cerebral dalam otak
Klien Apatis , klien mengalami
akumulasi CSS dalam otak

15-10 DS : ibu mengatakan tidak Ketidakefektifan koping Kurangnya sumber

/11.30 mengerti bagaimana merawat keluarga informasi
anaknya.
DO : ibu tidak terlihat
 mencemaskan kondisi
anaknya, ibu memberikan
bedak berlebih yang berkontra
indikasi dengan sakit klien.

15-10 Kurangnya pengetahuan kurangnya informasi

/11.30 DS :ibu mengatakan tidak orang tua tentang
mengerti tentang penyakit penyakit,prognosis
yang diderita anaknya dan pengobatan
DO : ibu sering menanyakan anaknya
kondisi anaknya, ibu sering
menanyakan sebenarnya apa
yang diderita anaknya.

15-10 Resiko Gangguan kerusakan

/11.30 DS : Integritas kulit kemampuan untuk
DO : menggerakkan kepala
• Bed rest dan badan sekunder
•
Imobilisasi akibat ukuran kepala
• Apatis
• KU lemah
• Kepala klien yang lebih
besar dari badan

kurangnya
15-10 Kurangnya perawatan pemahaman keluarga
DS : ibu mengatakan baju
/11.30 diri tentang perawatan
klien tidak diganti selama 4
diri klien
hari
DO : kulit lengket, terdapat
kotoran pada mata, baju
tampak kotor,
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF
BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS
No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif Paraf
1. 15-10-12/ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
11.45 berhubungan dengan penumpukan sekret

2. 15-10-12/ Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan

11.45 dengan akumulai CSS

3. 15-10-12/ Ketidakefektifan koping keluarga yang berhubungan

11.45 dengan kurangnya sumber informasi

4. 15-10-12/ Kurangnya pengetahuan (orang tua) yang

11.45 berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya

5. 15-10-12/ Resiko Gangguan Integritas kulit yang berhubungan

11.45 dengan kerusakan kemampuan untuk menggerakkan
kepala dan badan sekunder akibat ukuran kepala

6. 15-10-12/ Kurangnya perawatan diri yang berhubungan dengan

11.45 kurangnya
diri klien pemahaman keluarga tentang perawatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
T g l/ J a m Di a gn os a T u ju a &
nK H I n t e rv e n s i Ra s i o n a l
Keperawatan
15-10/ Ketidakefektifan Tujuan : dalam 1. Jelaskan pada orangtua akibat 1. Pemberian penjelasan akan meningkat kan
12.00 bersihan jalan nafas 2x24 jam jalan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. partisipasi keluarga dalam merawat klien.
ybd penumpukan sekret nafas kembali 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Auskultasi memberi gambaran paru-paru.
efektif. 3. Kaji tanda – tanda vital, terutama 3. Mengetahui perkembangan status pasien
pernafasan (frekuensi dan irama).
KH: 4. Lakukan penghisapan (suction) sesuai 4. Penghisapan akan mengurangi akumulasi
•Tidak terdapat kebutuhan jika anak tidak mampu secret sehingga jalan nafas bersih dari
secret berlebih melakukan batuk efektif secret.
pada jalan nafas. 5. Humidifikasi dengan nebul izer 5. Kelembapan akan menurunkan kekentalan
•
RR regular secret, sehingga mempermudah
dengan frek 30- pengeluaran dan membantu mencegah
50x/m. pembentukkan mucus tebal pada bronkus.
• Tidak ada 6. Perkusi dan fibrasi dada (klaping) 6. Perkusi dan fibasi da da membantu
sianosis. merontokkan mucus sehingga masuk ke
• Tidak ada suara saluran nafas yang lebih besar.
nafas tambahan 7. Berikan cairan sesuai kebutuha n, bila perlu 7. Cairan akan memobilisasi dan
• Klien tidak tingkatkan selama tidak ada kontraindikasi mengencerkan secret pada jalan nafas.
memakai terapi 8. Berikan O2 bila klien sesak 8. O2 tambahan akan meningkatkan asupan
O2 oksigen klien.
• Tidak ada 9. Hindari pemberian bedak berle bihan pada 9. Bedak yang berlebihan dapat
retraksi area sekitar mulut dan hidung meningkatkan sesak pada klien

15-10/ Ketidakefektifan Tujuan : dalam 2x 1. Berikan penjelasan kepada orang tua 1. Pemberian penjelasan akan meningkatkan
12.00 perfusi jaringan 24jam anak mengenai akibat dari gangguan perfusi partisipasi keluarga dalam merawat klien.
cerebral ybd akumulasi menunjukkan jaringan.
CSS dalam otak perkembangan 2. Observasi TTV dan tanda-tanda 2. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi
peningkatan TIK setiap 2 jam. pada klien secara dini dan untuk penetapan
kesadaran. tindakan yang tepat.
KH : 3. Berikan posisi kepal a lebih tinggi 15-30 3. Mengurangi tekanan arteri dengan
 • Kesadaran dengan letak jantung (beri bantal tipis) meningkatkan draimage vena dan
meningkat memperbaiki sirkulasi serebral
• Tidak ada tanda2 4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 4. Rangsangan aktivitas yang menin gkat
TIK meningkat batasi pengunjung. dapat meningkatkan kenaikan TIK.
• TTV stabil 5. Kaji ubun-ubun terhadap keyakinan terjadi 5. Penonjolan ubun-ubun yang tam pak
penonjolan setiap 4 jam.yakinkan penuh, secara langsung merefleksikan
pengkajian selama periodeyang tenang, peningkatan TIK.
sebab ubun-ubun biasanya menonjol
selama anak menangis.

15-10/ Ketidakefektifan Tujuan : keluarga 1. Berikan kesempatan kepada kelua rga untuk 1. Menggali informasi dari keluarga
12.00 koping keluarga ybd mampu mencurahkan perasaanya.
ketidakmampuan orang memanajemen 2. Kaji tindakan perawatan yang dilakukan 2. Keluarga mungkin berusaha
tua dalam merawat koping keluarga pada pasien. membantu/merawat klien namun tindakan
klien yang dilakukan salah dan memperburuk
KH : keadaan klien.
•Keluarga mampu 3. Ikutsertakan orang terdekat dalam 3. informasi yang diberikan pada orang
memberikan pemberian informasi, pemecahan masalah terdekat dan keluarga yang merawat klien,
perawatan yang dan perawatan pasien sesuai kemungkinan akan meminimalkan kesalahan dala upaya
sesuai kepada merawat klien
pasien
15-10/
12.00 Kurang pengetahuan Tujuan : setelah 1. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien . 1. Tingkat pendidikan memberikan
orang tua ybd diberikan gambaran pengetahuan keluarga.
kurangnya informasi informasi, orang 2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang 2. Untuk menentukan informasi yang akan
tentang tua mengerti proses penyakit anaknya. diberikan.
penyakit,prognosis dan tentang penyakit, 3. Jelaskan tentang proses penyakit anaknya 3. Dengan memberikan penkes akan
pengobatan anaknya prognosis, dan dengan melalui penkes. meningkatkan pengetahuan keluarga
pengobatan. tentang penyakit yang diderita anaknya
4. Berikan kesempatan pada keluar ga untuk 4. Menggali informasi yang belum
KH : bertanya bila ada yang belum dimengerti keluarga.
•Keluarga dimengertinya.
 mengerti tentang 5. Libatkan keluarga dalam pemberian 5. Partisipasi keluarga akan meningkatkan
penyakit, tindakan pada klien. pengetahuan tentang perawatan anaknya.
prognosis dan
pengobatan
anaknya

15-10/ Resiko kerusakan Tujuan : Integritas 1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monito r 1. Untuk memantau keadaan integument
12.00 integritas kulit kulit tidak rusak area yang tertekan. kulit secara dini
berhubungan dengan 2. Mobilisasi mika – miki tiap 2 jam 2. Agar tidak terjadi penekanan yang lama
kerusakan kemampuan KH: pada satu titik serta untuk meningkatkan
untuk menggerakkan • kulit utuh, bersih sirkulasi.
3. Hindari tidak adany a linen pada tempat
kepala sekunder akibat dan kering. 3. Linen dapat menyer ap keringat sehingga
tidur.
ukuran kepala • Tidak terdapat 4. Baringkan kepala pada bantal yang empu k kulit tetap kering.
lesi akibat 4. Untuk mengurangi tekanan pada area l
dan lembut.
penekanan kepala.
5. Berikan nutrisi ses uai kebutuhan
5. Jaringan akan mudah nekr osis bila kalor i
dan protein kurang.

1. Bimbing orang tua/keluarga untuk

Kurangnya perawatan Tujuan : dalam 1 x 1. Agar keterampilan dapat ditera pkan
15-10/
menyeka klien setiap pagi
diri ybd kurangnya 24 jam orang tua 2. Ganti pakaian yang kotor dengan ya ng
12.00 pemahaman keluarga 2. Memberikan kenyamanan klien
mampu merawat bersih.
tentang perawatan diri kebersihan diri 3. Ganti pempers yang sudah pen uh
klien anaknya 3. Memberikan kenyamanan dan kebersi han
4. Berikan HE tentang pentingnya kebersihan pada area genetalia
Kriteria : diri 4. Agar keluarga dapat termotivasi untuk
• Klien tampak 5. Bersihkan dan atur posi si dan tempat tid ur menjaga kebersihan klien
bersih klien 5. Dengan tempat tidur yang bersih klien
• Baju klien setiap
akan merasa nyaman.
hari ganti
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Tgl Jam NDoX Tindakan TTD
15/10 14.30 - Operan

15.00 1,5 Observasi cairan, serta mengatur

pemberian cairan

15.15 2 Observasi ubun-ubun klien dan observasi

tanda-tanda peningkatan TIK

15.20 2 Memposisikan kepala 15-30° lebih tinggi

dari badan

15.23 5 Observasi kulit yang mengalami penekanan

15.35 3,4 Menggali informasi dari ibu

15.50 1,2,3,4, Memberikan HE kepada ibu serta

6 menjelaskan akibat dari gangguan perfusi

jaringan.
16.10 Menganjurkan ibu untuk mengganti
6 pempers yang penuh

16.12 Mengajarkan ibu cara pemberian Asi

3,4,5 melalui NGT

16.50 TTV
1,2

20.30 Operan
-
21.00 Observasi cairan dan mengatur pemberian
1,5 cairan parenteral

21.10 TTV
1,2
21.15 Observasi ubun-ubun klien
2
21.20 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
2
21.25 Nebulizer

21.35 Menciptakan lingkungan yang tenang dan

2 nyaman

23.00 TTV
1,2
16/10 04.00 TTV, observasi tanda-tanda peningkatan
1,2 TIK
05.00 Nebulizer
1
05.15 Menganjurkan ibu untuk menyeka bayinya,
6 dan mengganti baju.

06.00 Membersihkan tempat tidur klien

6
07.00 Memberikan HE pada ibu
1,6
07.30 Operan
-
08.00 Melakukan observasi cairan, serta
1,6 pengaturan pemberian cairan

08.10 TTV, mengkaji tanda-tanda peningkatan

1,2 TIK.mengkaji ubun – ubun.

08.15 Menganjurkan kepada ibu untuk tidak lupa

1,5 memberikan PASI

08.17 Observasi kulit yang mengalami penekanan
5

08.25 Menganjurkan ibu untuk memobilisasi

3,5 anaknya mika - miki

09.00 Memberikan injeksi : cefotaxim,

- gentamicin

09.10 Nebulizer
1
10.00 Memberikan fisioterapi dada Claping +
1 Suction

10.30 Menggali informasi dari ibu

3,4
10.45 Memberikan HE pada ibu
6
11.00 TTV
1,2
11.05 Melakukan pengkajian ubun-ubun
2
12.00 Menciptakan lingkungan yang tenang dan
2 nyaman

12.30 Memposisikan kepala lebih 15-30 derajat

2 lebih tinggi dari badan.

13.00 Nebulizer
 1
14.30 Operan
-
15.00 Observasi cairan, pengaturan pemberian
1,5 cairan.

15.10 TTV
1,2
15.20 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
2
15.25 Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih
2 tinggi dari badan

15.30 Mengkaji ubun-ubun

2
15.35 Menganjurkan ibu untuk memberikan
1,3,4,5 PASI

16.00 Menganjurkan ibu untuk menyaka dan

3,6 mengganti popok anaknya yang penuh

17.00 Nebulizer
1
18.00 Suction + claping
1
20.00 Operan
-
21.00 Observasi cairan dan mengatur pemberian
1,5 cairan.

21.10 Observasi ubun –ubun dan tanda-tanda

2 peningkatan TIK

21.15 TTV dan kaji pernafasan klien

1,2
21.20 Observasi humidifier
1
21.25 Nebulizer
1
21.45 Mengingatkan ibu untuk memberikan
3,4,5 PASI sesuai jadwal

21.50 Klaping
1
21.55 Suction
1
17/10 04.00 TTV + kaji pernafasan klien
1,2
05.00 Menganjurkan ibu untuk memobilisasi
5 klien
05.10 Menganjurkan ibu untuk menyeka anaknya
4,6
05.12 Menganjurkan ibu agar tidak memberi
1 bedak yang berlebih di daerah dekat hidung
dan mulut

05.20 Membersihkan tempat tidur klien

6
07.30 Operan
-

08.00 Observasi cairan, pengaturan pemberian

1,5 cairan

08.15 Observasi kulit yang mengalami penekanan

5
08.20 Mengajarkan ibu untuk memobilisasi mika
5 –miki setiap 2 jam

08.30 Suction dan pemberian fisioterapi dada

1 (claping)

08.35 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK

2
08.40 Kaji ubun-ubun klien
2
08.50 Memposisikan kepala 15-30° lebih tinggi
2 dari badan

09.10 Nebulizer
1
09.45 Observasi pernafasan klien
1,2
10.30 Menggali informasi dari ibu
3,4
10.40 Memberikan HE pada ibu
3,4
10.50 Memotivasi ibu untuk terlibat dalam
3,4 perawatan anaknya

10.53 Menganjurkan ibu untuk memberikan

1,2,3 PASI sesuai jadwal

10.55 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK

2
11.00 TTV, observasi pernafasan klien
1,2
11.50 Suction
1
12.00 Mengisi air humidifier dan observasi
1 pemberian O2 nasal

12.15 Nebulizer
1
12.50 Suction + klaping
1
13.00 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
2
13.10 TTV
1,2
14.30 Operan
-
15.00 Observasi cairan, pengaturan tetesan cairan
1 dan pemberian O2

15.10 Mengkaji ubun-ubun dan tanda-tanda

2 peningkatan

15.15 1,2 TTV

16.00 Suction dan klaping
1
17.00 Menciptakan lingkungan yang tenang
2
17.10 Memberikan posisi kepala 15-30 derajat
2 lebih tinggi dari badan

18.00 Memberikan nebulizer

1
18.45 Menganjurkan ibu untuk mengganti popok
6 yang penuh

19.00 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK +

2 TTV

20.00 Timbang terima

-
20.30 Observasi cairan dan pengaturan tetesan
1 cairan

20.40 TTV
1,2
20.50 Observasi O2 dan mengisi humidifier
1
21.00 Suction + klaping
1
21.10 Memposisikan kepala lebih tinggi dari
2 badan 15-30 derajat
 23.00 Suction + klaping
1
02.00 Suction
1
04.00 Observasi TTV dan observasi oksigen
1,2
05.00 Nebulizer + Fisioterapi dada (klaping)
1
07.30 Operan
-
18-10 08.00 Observasi cairan dan pengaturan tetesan
1 cairan, Observasi O2.

09.00 Memberikan nebulizer

1
09.30 Klaping (fisioterapi dada)
1
10.05 Suction + klaping
1

10.30 1 Klaping kemudian suction

10.40 Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih
2 tinggi dari badan.

11.15 TTV
1,2
13.00 Nebulizer
1
15.00 Suction+ klaping
1
15.05 Operan
-
15.15 Observasi cairan
1
15.20 Pengaturan tetesan cairan, Observasi
1 pemberian O2.

15.25 TTV
1,2
15.30 Mengkaji ubun-ubun
2
15.33 Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih
2 tinggi dari badan.

17.00 Memberikan nebulizer

1
17.15 Klaping (fisioterapi dada)
1
19.00 TTV
1
 20.00 Operan
20.30 - Observasi cairan dan pengaturan
1 pemberian tetesan cairan

20.35 Observasi O2 nasal, Humidifier

1
20.38 Klaping
1
20.40 Suction
1
21.00 Nebulizer
1
21.15 Memposisikan kepala lebih tinggi dari
2 badan

21.17 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK

2 dan observasi ubun-ubun

21.20 Mengingatkan ibu untuk tidak lupa

1 memberikan PASI
24.00 Suction + claping (fisioterapi dada)
1
19-10 05.00 Nebulizer + fisioterapi dada ( klaping )
1
08.00 Operam/Timbang Terima
-
08.10 Observasi cairan dan pengaturan tetesan
1 cairan, Observasi O2.

08.15 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK

2
08.50 Klaping (fisioterapi dada)
1
09.00 Memberikan nebulizer
1
10.30 Suction + klaping
1
10.40 Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih
2 tinggi dari badan.

11.00 TTV
1,2
13.00 Nebulizer
1
14.00 OPERAN
-
 EVALUASI

Masalah TGL/ CatatanPerkembangan Paraf

Kep/Kolaboratif Jam
Ketidakefektifan 15/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk dan disertai
Bersihan Jalan Nafas 20.00 dahak
O : klien masih terpasang O2 nasal dengan aliran
O2 1,5 LPM, RR = 40x/mnt(regular), secret (+),
retraksi (+),Ronkhi (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan

perfusi jaringan lebih banyak diam, klien meminum PASI per sonde
serebral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan kurang paham dalam

koping keluarga memberikan perawatan pada klien
O : klien memberikan bedak berlebih yang
menimbulkan kontraindikasi pada klien
A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan belum faham tentang penyakit

orang tua yang diderita anaknya
O: ibu tampak bingung bila ditanya tentang
penyakit anaknya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Resiko kerusakan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien

integritas kulit O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi
akibat tekanan, utuh, dan kering,
A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Kurangnya perawatan S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien

diri sejak 4 hari yang lalu
O : baju terlihat kotor, klien tampak kurang bersih

A masalah belum
P :: intervensi teratasi
dilanjutkan
Ketidakefektifan 16/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk berdahak,
Bersihan Jalan Nafas 08.00 sesak
O : RR = 35x/mnt(regular), secret (+), retraksi
(+),Ronkhi (+),klien masih terpasang O2 nasal
dengan aliran O2 1 LPM,
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis,

perfusi jaringan O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-), klien
serebral merengek ketika batuk-batuk.
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan masih belum faham dalam

koping keluarga memberikan perawatan pada klien
O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang
menimbulkan kontra indikasi

A ketidakefektifan
P :: lanjutkan koping individu belum teratasi
intervensi

Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit

orang tua anaknya,
O: ibu masih menanyakan penyakit anaknya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien

Resiko kerusakan O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi
integritas kulit akibat tekanan, utuh, dan kering,
A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien,

Kurangnya perawatan tapi ibu mengatakan sudah menyeka klien pada
diri pagi hari.
O : baju terlihat kotor, klien tampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

16/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk.

14.00 O : RR = 42x/mnt(regular), secret (+), retraksi
Ketidakefektifan (+),Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2
Bersihan Jalan Nafas nasal 1 LPM
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya kadang merengek
perfusi jaringan ketika batuk
serebral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-)
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan masih belum faham dalam

koping keluarga memberikan perawatan pada klien
O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang
menimbulkan kontra indikasi
A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit

orang tua anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi
anaknya
O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya

tentang penyakit
A : masalah belumanaknya
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Resiko kerusakan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien

integritas kulit O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi
akibat tekanan, utuh, dan kering,
A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Kurangnya perawatan S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien,

diri tapi ibu mengatakan sudah menyeka klien pada
pagi hari.
O : baju terlihat kotor, klien tampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 16/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk.

Bersihan Jalan Nafas 20.00 O : RR = 45x/mnt(regular), secret (+)meningkat,
retraksi (+), Ronkhi (+),klien masih mendapat
terapi O2 nasal 1 LPM
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya kadang merengek

perfusi jaringan ketika batuk,ibu mengatakan klien jarang
serebral menangis.
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-)
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
 teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan masih belum faham dalam

koping keluarga memberikan perawatan pada klien
O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang
menimbulkan kontra indikasi.
A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit

orang tua anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi
anaknya.
O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya
tentang penyakit anaknya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Resiko kerusakan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien

integritas kulit O : kulit

akibat punggung
tekanan, utuh,klien kemerahan, tidak ada lesi
dan kering,
A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Kurangnya perawatan S : ibu sudah mengganti baju klien, tapi ibu

diri mengatakan sudah menyeka pada sore tadi
O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 17/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk

Bersihan Jalan Nafas 08.00 O : RR = 40x/mnt(regular), secret (+)meningkat,
retraksi (+), Ronkhi (+),klien masih mendapat
terapi O2 nasal 1 LPM
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan klien jarang menangis.klien

perfusi jaringan lebih sering diam.
serebral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-)
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan mengerti bagaimana seharusnya

koping keluarga merawat klien
O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang
menimbulkan kontra indikasi. Ibu sudah mampu
 terlibat dalam merawat klien.
A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit

orang tua anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi
anaknya.
O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya
tentang penyakit anaknya
A : masalah belum teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Resiko kerusakan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien

integritas kulit O : kulit yang mengalami penekanan sedikit
kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan
kering,
A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Kurangnya perawatan S : ibu sudah mengganti baju klien, tapi ibu

diri mengatakan sudah menyeka pada sore tadi
O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 17/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai

Bersihan Jalan Nafas 14.00 dahak.
O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 38x/mnt,
retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan

perfusi jaringan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI
serebral per oral
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : Ibu mengatakan dirinya sedang susah karena

koping keluarga memikirkan pembiayaan untuk anaknya.karena
keluarga merasa tidak mampu membayar biaya
perawatan klien.
O : keluarga sudah mampu merawat klien tanpa
menimbulkan kontraindikasi pada klien
 A : ketidakefektifan koping individu teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit

orang tua anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi
anaknya.
O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya
tentang penyakit anaknya
A : masalah belum teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Resiko kerusakan S : ibu mengatakan setiap memberikan PASI klien

integritas kulit digendong oleh ibu
O : kulit klien bersih, tidak ada lesi akibat tekanan,
utuh, dan kering, tidak ada kemerahan pada area
yang tertekan
A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi
P : intervensi dihentikan

Kurangnya perawatan S : ibu sudah mengganti baju klien, ibu mengatakan

diri sudah menyeka pada sore tadi
O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 17/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai

Bersihan Jalan Nafas 20.00 dahak.
O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 40x/mnt,
retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan

perfusi jaringan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI
serebral per oral
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : Ibu mengatakan mengerti bagaimana dalam

koping keluarga merawat klien
O : keluarga sudah mampu merawat klien tanpa
menimbulkan kontraindikasi pada klien
A : ketidakefektifan koping individu teratasi
P : intervensi dihentikan
Kurang pengetahuan S: ibu mengatakan mengerti penyakit anaknya
orang tua O: ibu bias menjawab ketika ditanya mengenai
sakit anaknya, tidak bingung
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Kurangnya perawatan S : ibu sudah mengganti baju klien, ibu mengatakan

diri setiap hari 2x menyeka klien
O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih,
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Ketidakefektifan 18/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai

Bersihan Jalan Nafas 08.00 dahak.
O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 45x/mnt,
retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian

P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan
perfusi jaringan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI
serebral per oral
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan 18/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai

Bersihan Jalan Nafas 15.00 dahak.
O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 45x/mnt,
retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan

perfusi jaringan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI
serebral per oral
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan 18/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai

Bersihan Jalan Nafas 20.00 dahak.
O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 48x/mnt,
retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
 sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan

perfusi jaringan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI
serebral per oral
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan 19/10 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai

Bersihan Jalan Nafas 08.00 dahak.
O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 48x/mnt,
retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat.
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan
perfusi jaringan S : ibu
lebih mengatakan
banyak anaknya
diam, klien jarang
mampu menangis,
meminum dan
PASI
serebral per oral
O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-).
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
teratasi sebagian
P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi