Keadaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Apatis

Dehidrasi : Turgor kulit kembali lambat

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 142 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 42 x/menit, reguler, tipe pernafasan kussmaul (cepat dan dalam)

Suhu : 36,2° C

Berat badan : 42 kg

Tinggi badan : 150 cm

IMT : 18,6 kg/m2

Status gizi : normoweight (berat badan ideal)

Keadaan spesifik

Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat
pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada
nyeri penekanan.

Kepala

Normosefali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).

Mata

Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan
penyumbatan maupun perdarahan.
Telinga

Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran tidak dinilai.

Mulut

Bibir kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-), Tonsil T1-
T1, faring hiperemis (-)

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru

I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar

P : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

P : sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VI

A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis tidak teraba

P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas jantung kiri linea midclavicularis
sinistra ICS VI

A : HR = 142x/menit, murmur (-), gallop (-)

Perut

I : Datar, spider naevi (-), tumor (-)

P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P : timpani, nyeri ketok (-)

A : Bising usus (+) normal

Alat kelamin : tidak dinilai

Extremitas atas

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, merah dan bengkak pada sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali lambat.

Extremitas bawah

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, merah dan bengkak pada sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali lambat.

Status lokalis : Regio dorsalis pedis dextra

 Terdapat ulkus, dasar otot, warna kehitaman, diameter ± 6 cm, pus (+).