Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DATA BASE FATAYAT NU JAWA TENGAH

DATA UTAMA
1. NIK KTP : ………………………………………..
2. Gelar Depan : ………………………………………..
3. Nama Lengkap : ………………………………………..
4. Gelar Belakang : ………………………………………..
5. Tempat Lahir : ………………………………………..
6. Tanggal Lahir : ………………………………………..
7. Jenis Kelamin : ………………………………………..
8. Pendidikan Terakhir : ………………………………………..
9. Jabatan : ………………………………………..
10. Pengurus : ………………………………………..
11. Pekerjaan : ………………………………………..
12. Cabang : ………………………………………..
13. Anak Cabang : ………………………………………..
14. Alamat Sesuai KTP : ………………………………………..
15. Telp : ………………………………………..
16. Email : ………………………………………..
17. Status Menika : ………………………………………..
18. Status Anggota : a.Aktif
b.Non Aktif
c.Meningal Dunia
19. Tanggal Status Anggota : ………………………………………..

Watukumpul, Februari 2018

Yang Membuat Pernyataan

……………………………..

Anda mungkin juga menyukai