BAB II

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Data Demografi
a. Biodata Klien
Nama : Tn. R
Umur : 35 Tahun
Agama :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Status :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa :-
Alamat :-
Tanggal masuk :-
Tanggal pengkajian :-
No. register :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
2. Status Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama : Batuk sejak 1 bulan yang lalu
b. Riwayat keluhan utama :
Keluhan yang menyertai : Batuk berdahak terdapat bercak merah
sejak beberapa hari terakhir, sesak nafas, demam, anoreksia,
kelihatan kurus.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
Penyakit yang pernah diderita :-
Pernah dirawat :-
 Alergi :-
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Kakak klien pernah mengalami
keluhan yang sama dan tinggal serumah.
e. Diagnosa Medis dan Therapy : Tuberculosis Paru
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : -
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : -
Saat sakit :-
c. Pola eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
2) BAK
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
e. Pola kognitif dan Persepsi :-
f. Pola Konsep diri :-
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
h. Pola Peran-Hubungan :-
i. Pola Seksual-Reproduksi :-
Sebelum sakit :-
Saat sakit :-
j. Pola Toleransi Stress-Koping :-
k. Pola Nilai-Kepercayaan :-
4. Pengkajian Fisik
 a. Keadaan umum : Klien kelihatan Kurus
b. Tingkat Kesadaran :-
c. Tanda-tanda Vital
TD : -
HR : -
RR : -
Suhu : -
d. Berat Badan
Sebelum Sakit : -
Saat Sakit :-
e. Tinggi Badan : -
f. Kulit Badan :-
g. Kuku :-
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium : -
 1. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Droplet yang mengandung Dx. Ketidakefektifan

- Klien mengeluh batuk M. Tuberculosis dan Bersihan Jalan nafas
sejak 1 bulan yang lalu Udara yang tercemar M.
- Klien mengatakan Tuberculosis
batuknya berdahak
terdapat bercak merah Terhirup lewat saluran
sejak beberapa hari yang pernapasan
lalu
Data Objektif : - Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernapasan (sillia)

Terjadi poliferasi

Menempel di jaringan
parenkim paru

Terjadi Proses Peradangan

Mengaktifkan respon imun

Pembentukan sputum
meningkat

Sel T dan jaringan fibrosa

membungkus makrofag
dan basil tuberculosis.

Pembentukan tuberkel
 Merusak membran organ
pernapasan

Pecah pembuluh darah

Batuk berdahak disertai

bercak darah

dx. Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Data Subjektif : Droplet yang mengandung dx. Ketidakefektifan

- Klien mengatakan ia M. Tuberculosis dan Pola Nafas
merasakan Sesak nafas Udara yang tercemar M.
Data Objektif : - Tuberculosis

Terhirup lewat saluran

pernapasan

Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernapasan (sillia)

Terjadi poliferasi

Menempel di jaringan
parenkim paru

Terjadi Proses Peradangan

Mengaktifkan respon imun

 Pembentukan sputum
meningkat

Sel T dan jaringan fibrosa

membungkus makrofag
dan basil tuberculosis.

Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran
Alveolar

Pembentukan Sputum
Berlebihan

Penyumbatan nsaluran
pernapasan

Ketidakadekuatan suplai
oksigen ke jaringan

Sesak Nafas

dx. Ketidakefektifan
Pola Nafas

Data Subjektif : Droplet yang mengandung Dx. Hipertermi

- Klien mengalami M. Tuberculosis dan
demam. Udara yang tercemar M.
Data Objektif : Tuberculosis
 Terhirup lewat saluran
pernapasan

Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernapasan (sillia)

Terjadi poliferasi

Menempel di jaringan
parenkim paru

Terjadi Proses Peradangan

Pelepasan mediator kimia

(prostaglandin)

Meningkatkan set point

Suhu tubuh meningkat

Demam
Data Subjektif : Droplet yang mengandung dx. Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan ia M. Tuberculosis dan nutrisi kurang dari
merasakan Anoreksia Udara yang tercemar M. kebutuhan tubuh
Data Objektif : Tuberculosis
- Klien kelihatan Kurus
Terhirup lewat saluran
pernapasan
 Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernapasan (sillia)

Terjadi poliferasi

Menempel di jaringan
parenkim paru

Terjadi Proses Peradangan

Radang tahunan di
bronkus

Terjadi Nekrosis

Batuk produktif ( batuk

terus menerus)

Batuk Berat

Distensi Abdomen

Anoreksia

Intake nutrisi kurang

Badan Kurus
 dx. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Data Subjektif : Droplet yang mengandung dx. Resiko Infeksi
- Klien mengatakan M. Tuberculosis dan
kakaknya pernah Udara yang tercemar M.
mengalami keluhan yang Tuberculosis
sama dan tinggal
serumah Terhirup lewat saluran
Data Objektif : - pernapasan

Menembus mekanisme
pertahanan sistem
pernapasan (sillia)

Terjadi poliferasi

Menempel di jaringan
parenkim paru

Terjadi Proses Peradangan

Sistem Imun menurun

dx. Resiko Infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
Domain 11. Keamanan / perlindungan.
Kelas 2. Cedera fisik.
2. Ketidakefektifan pola napas (00032)
Domain 4. Aktivitas / istirahat
Kelas 4. Respons kardiovaskular / pulmonal
3. Hipertermia (00007)
Domain 11. Keamanan / perlindungan
Kelas 6. Termoregulasi
4. Ketidakseimbangan nurtisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Domain 2. Nutrisi
Kelas 1. Makan
5. Resiko infeksi (00004).
Domain 11. Keamanan / perlindungan.
Kelas 1. Infeksi.
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama pasien : Tn. R
Nama mahasiswa :
Ruang :
NPM :
No. M R :
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
bersihan jalan nafas  Respiratory status: Airway suction
(00031) ventilation 1. Pastikan 1. Untuk memaksimalkan
Domain 11.  Respiratory status: kebutuhan oral / tindakan dan memastikan
Keamanan / airway patency tracheal dengan benar apa yang
perlindungan. suctioning. menjadi kebutuhan klien.
Kelas 2. Cedera Setelah dilakukan 2. Auskultasi suara 2. Untuk melihat perubahan
fisik. tindakan keperawatan nafas sebelum jalan nafas sebelum dan
selama 3 x 24 jam, dan sesudah sesudah memberikan
Definisi: masalah suctioning. suction.
ketidakmampuan ketidakefektifan 3. Informasikan
membersihkan bersihan jalan napas pada klien dan
sekresi atau dapat teratasi dengan keluarga tentang 3. Informed concent sangat
obstruksi dari kriteria hasil: suctioning. diperlukan dalam
saluran napas untuk 1. Mendemonstrasikan komunikasi terapeutik
mempertahankan batuk efektif dan karena dengan informasi
bersihan jalan napas. tidak terdapat bercak yang jelas dan tepat, maka
darah. klien dan keluarga dapat
Data Subjektif : 2. Mampu 4. Minta klien mengambil keputusan atas
- Klien mengidentifikasi dan nafas dalan tindakan yang akan
mengeluh mencegah faktor sebelum suction diberikan pada klien.
batuk sejak yang dapat dilakukan.
 1 bulan yang menghambat jalan 5. Berikan O2 4. Untuk memperlancar
lalu nafas. dengan oksigenasi.
- Klien menggunakan
mengatakan nasal untuk
batuknya memfasilitasi
berdahak suction 5. Mencegah terjadinya
terdapat nasotrakea. kekurangan oksigen selama
bercak 6. Gunakan alat suction berlangsung.
merah sejak yang steril setiap
beberapa melakukan
hari yang tindakan.
lalu 7. Monitor status
Data Objektif : - oksigen pasien. 6. Agar pasien terhaindar dari
resiko infeksi.

Airway
management
1. Lakukan 7. Penurunan status oksigen
fisioterapi dada mengidentifikasi klien
jika perlu. mengalami kekurangan
oksigen yang dapat
2. Atur intake menyebabkan terjadinya
cairan untuk hipoksia.
mengoptimalkan
keseimbangan 1. Fisioterapi dada dapat
3. Monitor memudahkan klien dalam
respirasi dan mengeluarkan secret yang
status O2. sulit dikeluarkan secara
mandiri.
2. Untuk mengoptimalkan
saluran jalan napas.
 3. Penurunan saturasi oksigen
dapat menunjukan
perubahan status kesehatan
klien yang dapat
mengakibatkan terjadinya
hipoksia.
2. Ketidakefektifan NOC: NIC:
pola napas (00032)  Respiratory status: Airway
Domain 4. Aktivitas ventilation management
/ istirahat  Respiratory status: 1. Buka jalan 1. Jalan nafas yang paten dapat
Kelas 4. Respons airway patency nafas, gunakan memberikan kebutuhan
kardiovaskular /  Vital sign status. teknik chin lift oksigen di semua jaringan
pulmonal atau jaw thrust tubuh secara adekuat.
Definisi: inspirasi Setelah dilakukan bila perlu.
dan/ atau ekspirasi tindakan keperwatan
yang tidak memberi selama 3 x 24 jam, 2. Posisikan klien
ventilasi adekuat. masalah untuk
ketidakefektifan pola memaksimalkan 2. Posisi semiflower
Data Subjektif : nafas dapat teratasi ventilasi. membantu klien
- Klien dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
mengatakan 1. Menunjukkan jalan sehingga kebutuhan oksigen
ia nafas yang paten terpenuhi melalui proses
3. Identifikasi
merasakan (tidak ada sesak pernafasan.
pasien perlunya
Sesak nafas napas).
pemasangan alat
Data Objektif : - 3. Alat bantu pernafasan
jalan nafas
membantu organ pernafasan
buatan.
memenuhi kebutuhan
4. Lakukan oksigen yang diperlukan
fisioterapi jika tubuh tercukupi.
perlu.

4. Fisioterapi dada dapat

5. Auskultasi suara
memudahkan klien dalam
nafas, catat
mengeluarkan secret yang
adanya suara
sulit dikeluarkan secara
tambahan.
mandiri.
5. Memastikan suara nafas
Oxygen therapy
vesikuler.
1. Bersihkan
mulut, hidung
dan secret
trakea.
2. Berikan
humidifikasi
1. Untuk mengefektifkan jalan
tambahan
nafas.

3. Monitor aliran
2. Memberikan kelembaban
oksigen.
pada membran mukosa dan
4. Pertahankan
membantu pengenceran
posisi pasien.
sekret untuk memudahkan
pembersihan.
3. Agar input dari oksigen
teratur.
5. Observasi
adanya tanda
4. Posisi pasien sangat
tanda
berpengaruh pada pola
hipoventilasi.
 6. Monitor adanya pernafasan jika pasien
kecemasan tersebut mengalami sesak
pasien terhadap nafas.
oksigenasi. 5. Untuk mencegah terjadinya
hipoventilasi.

6. Kurangnya pengetahuan
pasien terhadap indikasi dari
oksigen.
3. Hipertermia NOC: NIC:
(00007)  Thermoregulation Fever Treathment
Domain 11. 1. Monitor suhu
Keamanan / Setelah dilakukan tubuh klien. 1. Mengetahui adanya
perlindungan tidakan keperawatan 2. Monitor IWL. kenaikan atau penurunan
Kelas 6. selama 3 x 24 jam 3. Monitor warna suhu.
Termoregulasi 2. Hitung output.
masalah hipertermia dan suhu kulit.
Definisi : suhu inti 3. Adanya gejala atau kelainan
teratasi dengan kriteri 4. Monitor intake
tubuh diatas kisaran
hasil: dan output. lain yang di timbulkan.
normal diurnal
1. Suhu tubuh dalam 5. Berikan
karena kegagalan
rentang normal. antipiretik. 4. Kelainan lain yang di derita.
termoregulasi.
6. Kolaborasi
pemberian
Data Subjektif :
- Klien cairan IV. 5. Mengurangi peningkatan

mengeluh 7. Kompres klien suhu tubuh pasien.

demam pada lipat paha 6. Penentuan cairan yang di
dan aksila. berikan pada pasien.
 8. Tingkatkan 7. Menurunkan suhu tubuh
sirkulasi udara. pasien.

Themperature
regulation
8. Pelepasan panas dari tubuh
1. Rencanakan
pasien.
monitor suhu
secara kontinue.
2. Ajarkan pasien
cara mencegah
keletihan akibat
1. Menjaga kenaikan suhu
panas.
tubuh pasien.
3. Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi.
2. Meningkatkan pengetahuan
untuk penanganan suhu
tubuh pasien.

3. Pemenuhan untuk
metabolisme tubuh.

4. Ketidakseimbangan NOC: NIC:

nurtisi: kurang dari  Nutritional status: Nutrition
kebutuhan tubuh food and fluid. management
(00002)  Intake. 1. Kolaborasi 1. Kalori dan nutrisi yang
Domain 2. Nutrisi dengan ahli gizi seimbang dengan
Kelas 1. Makan  Nutritional status: untuk kondisi pasien dapat
Definisi: asupan nutrient intake. menentukan mempercepat proses
nutrisi tidak cukup  Weight control. jumlah kalori penyembuhan dengan
untuk memenuhi dan nutrisi yang meningkatkan
kebutuhan Setelah dilakukan dibutuhkan metabolism tubuh.
metabolik. tindakan keperawatan pasien.
selama 3 x 24 jam, 2. Anjurkan pasien
Data Subjektif : masalah nutrisi kurang untuk
- Klien dari kebutuhan tubuh meningkatkan 2. Zat besi dapat
mengatakan daoat teratasi dengan intake Fe. meningkatkan transport
ia kriteria hasil: nutrisi dan oksigen ke
merasakan 1. Adanya peningkatan organ tujuan sehingga
Anoreksia berat badan sesuai meningkatkan proses
3. Anjurkan pasien
Data Objektif : dengan tujuan. penyembuhan jaringan
untuk
- Klien 2. Berat badan ideal yang rusak.
meningkatkan
kelihatan sesuai dengan tinggi 3. Protein dan vitamin C
protein dan
Kurus badan. dapat meningkatkan
vitamin C.
3. Mampu pembentukan sel yang
mengidentifikasi 4. Berikan rusak.
kebutuhan nutrisi. substansi gula.
4. Tidak ada tanda 5. Berikan 4. Gula atau glukosa
tanda malnutrisi. makanan yang menjadi sumber
5. Menunjukan terpilih (sudah pembentuksn energy
peningkatan fungsi dikonsultasikan bagi pasien.
pengecapan dari dengan ahli gizi) 5. Makanan yang
menelan. 6. Ajarkan pasien diberikan pada pasien
6. Tidak terjadi bagaimana harus sesuai dengan
penurunan berat membuat makanan yang telah
badan yang berarti. catatan makanan dikonsultasikan dengan
harian. ahli gizi.
7. Monitor jumlah
nutrisi dan 6. Dengan adanya catatan
kandungan makanan, pasien dapat
kalori. dengan mudah
8. Berikan mengatur jadwal makan.
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi.
9. Kaji 7. Kalori dan nutirisi yang
kemampuan terdapat makanan
klien untuk mempengaruhi
mendapatkan metabolism tubuh.
nutrisi yang
dibutuhkan. 8. Pasien dapat
mengontrol jumlah dan
Nutrition jenis makanan sesuai
monitoring dengan kebutuhan
1. Monitor adanya tubuhnya sendiri secara
penurunan berat mandiri.
badan. 9. Factor ekonomi dapat
2. Jadwalkan mempengaruhi
pengobatan dan pemasukan nurtrisi yan
tindakan tidak dibutuhkan.
selama jam
makan.
3. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi. 1. Adanya Penurunan berat
badan diakibatkan tidak
 4. Monitor kalori terpenuhinya nutrisi dalam
dan intake tubuh.
nutrisi. 2. Pengobatan lebih efektif
jika pengobataan dan
jadwal makan diatur.

3. Perubahan pada kulit

menjadi tanda adanya
pasien kekurangan nutrisi
berupa vitamin.

4. Intake nutrisi dan kalori

yang adekuat dapat
meningkatkan energy
pasien.

5. Resiko infeksi NOC: NIC:

(00004).  Immune status Infection control
Domain 11.  Knowledge : (kontrol infeksi)
Keamanan / Infection control. 1. Bersihkan 1. Untuk menghindari terjadi
perlindungan.  Risk control. lingkungan penularan infeksi.
Kelas 1. Infeksi. setelah dipakai
Definisi: rentan Setelah dilakukan pasien lain dan
mengalami invasi tindakan keperawatan pertahankan
dan multiplikasi selama 3 x 24 jam teknik isolasi.
organisme masalah resiko ifeksi 2. Batasi
patogenik yang dapat teratasi dengan pengunjung bila 2. Agar pengunjung terhindar
dapat menganggu kriteri hasil: perlu. dari resiko infeksi.
kesehatan. 1. Mendeskripsikan 3. Intruksikan pada
proses penularan pengunjung 3. Resiko infeksi terbesar yaitu
Data Subjektif : penyakit yang untuk mencuci melalui tangan. Jadi
- Klien mempengaruhi tangan saat diperlukan untuk selalu
mengatakan penularan serta berkunjung dan steril.
kakaknya penatalaksanaannya. setelah
pernah 2. Menunjukan berkunjung
mengalami kemampuan untuk meninggalkan
keluhan mencegah timbulnya pasien.
yang sama infeksi. 4. Gunakan sabun
dan tinggal 3. Jumlah leukosis antimikroba
serumah dalam batas normal. untuk cuci
Data Objektif : - tangan.
4. Cuci tangan sebaiknya
5. Cuci tangan menggunakan sabun
setiap sebelum antimikroba, karena itu
dan sesudah menjamin kesterilan.
tindakan
keperawatan.
6. Dorong klien 5. Tangan adalah sumber
untuk transmisi semua patogen.
meningkatkan Oleh karena itu kebersihan
istrahat. Berikan tangan selalu dijaga.
terapi antibiotik
bila perlu.
7. Monitor tanda 6. Mengurangi aktifitas untuk
dan gejala meningkatkan kondisi yang
infeksi sistemik baik sehingga proses
dan lokal. penyebuhan akan lebih
cepat.
8. Monitor
kerentanan
terhadap infeksi.
9. Instruksikan 7. Mengetahui secara dini jika
pasien untuk infeksi terjadi sehingga
minum penentuan diagnose yang
antibiotik sesuai akan di ambil lebih cepat.
resep.
10. Ajarkan pasien
dan keluarga 8. Untuk mengetahui tingkat
tanda dan gejala kerentanan ifeksi pada
infeksi. pasien.
11. Ajarkan cara
menghindari
infeksi. 9. Menurunkan infeksi dalam
tubuh pasien secara teratur
dan bertahap.

10. Agar pasien dan keluarga

mampu mengidentifikasi
sendiri tanda dan gejala
infeksi dari penyakit yang di
alami.
11. Agar pasien dapat
mengetahui secara dini serta
dapat melakukan tindakan
sendiri sebelum terjadinya
infeksi