LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN TUMOR MAMAE

A. Definisi Penyakit
Tumor payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara.
Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar
(metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah
bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa
bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik, 2007).
Suatu keadaan di mana sel kehilangan kemampuannya dalam mengendalikan
kecepatan pembelahan dan pertumbuhannya.Normalnya, sel yang mati sama dengan
jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut sudah mengalami malignansi/ keganasan
atau bersifat kanker maka sel tersebut terus menerus membelah tanpa memperhatikan
kebutuhan, sehingga membentuk tumor atau berkembang “tumbuh baru” tetapi tidak
semua yang tumbuh baru itu bersifat karsinogen. (Daniele gale 2008).
Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang dengan tidak
terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut dapat menyerang
jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan besar dari jaringan yang
tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan tetapi, tidak semua tumor
merupakan kanker karena sifatnya yang tidak menyebar atau mengancam nyawa. Tumor
ini disebut tumor jinak. Tumor yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang
jaringan sekitar disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada
payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau kelenjar susu.

B. ETIOLOGI
Belum ada penyebab spesifik Tumor payudara yang diketahui, para peneliti telah
mengidentifikasi sekelompok faktor resiko. Riset lebih lanjut tentang faktor-faktor resiko
akan membantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk mencegah Tumor
payudara. Faktor-faktor resiko mencakup :
1. Tinggi melebihi 170 cm
Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena
pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan
struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas.
2. Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)
 2

3. Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang mengalami
menstruasi sebelum usia 12 tahun.
4. Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang
melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor payudara.
5. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.
6. Hormon, diduga tidak adanya keseimbangan estrogen sehingga dapat menyebabkan
Tumor mammae. Oleh sebab itu Tumor mammae lebih banyak perempuan
dibandingkan dengan laki-laki pernah mengalami radiasi didaerah dada.

C. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah metastase keotak,hati,kelenjar
adrenal,paru,tuang,dan ovarium (Junaidi,2007).

D. MANIFESTASI KLINIS
Pasien biasanya datang dengan benjolan/massa di payudara, rasa sakit, keluar
cairan dari puting susu, kulit sekung (lesung), retraksi atau deviasi putting susu, nyeri
tekan atau rabas khususnya berdarah, dari putting. Kulit Peau d’ orange, kulit tebal dengan
pori-pori yang menonjol sama dengan kulit jeruk, dan atau ulserasi pada payudara
keduanya merupakan tanda lanjut dari penyakit.
Tanda dan gejala metastasis yang luas meliputi pembesaran kelenjar getah bening,
nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung bagian bawah, atau pelvis, batuk menetap,
anoreksi atau berat badan yang turun, gangguan pencernaan, pusing, penglihatan yang
kabur dan sakit kepala.
Tumor payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara tetapi mayoritas
terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar jaringan payudara terdapat. Tumor
payudara umumnya terjadi pda payudara sebelah kiri. Umumnya lesi tidak terasa nyeri,
terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur. Keluhan nyeri yang menyebar pada
payudara dan nyeri tekan yang terjadi pada saat menstruasi biasanya berhubungan dengan
penyakit payudara jinak. Metastasis ke kulit dapat dimanifestasikan adanya Tumor
payudara pada tahap lanjut
 3

E. PATOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-
organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam
intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi
transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel
normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan
mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak
dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih,
kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke
jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah.
4
 5

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini.
Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak
teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause
kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
3. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae
ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang
tampak kista sebesar sampai 2 cm.
4. Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan
suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
5. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh
darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
6. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara
pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna
klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.
7. CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
8. Pemeriksaan hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan
sendimental dan sentrifugis darah.
 6

H. PENATALAKSANAAN
1. Pencegahan
Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di
payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya
pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi,
payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan
adalah sebagai berikut :
a. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara.
Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada
ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting
susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari
puting susu, segeralah pergi ke dokter.
b. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara.
c. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi.
d. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan
sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari
kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga
apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri.
e. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila
diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan.
Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat
dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau
lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar
kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk
payudara dan ketiak kanan

2. Pembedahan
a. Mastektomi parsial (eksisi tumor lokal dan penyinaran)
Mulai dari lumpektomi sampai pengangkatan segmental (pengangkatan jaringan
yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan
seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari
kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu
(5000-6000 rad).
 7

b. Mastektomi total
Dengan diseksi aksial rendah seluruh payudara, semua kelenjar limfe dilateral
otocpectoralis minor.
c. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Seluruh payudara, semua atau sebagian besar jaringan aksila
d. Mastektomi radikal
Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor dibawahnya, seluruh isi aksila.
e. Mastektomi radikal yang diperluas
Sama seperti mastektomi radikal ditambah dengan kelenjar limfe mamaria interna.

3. Non pembedahan
a. Penyinaran
Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker
lanjut; pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor
local atau regional setelah mastektomi.
b. Kemoterapi
Adjuvan sistematik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut.
c. Terapi hormon dan endokrin
Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, antiestrogen,
coferektomi adrenalektomi hipofisektomi. (Smeltzer, dkk. 2002).

L. PENGKAJIAN
Pengkajian pada klien dengan kanker payudara diperoleh data sebagai berikut:
1. Aktifitas/istirahat:
Gejala: kerja, aktifitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/pengulangan, pola
tidur (contoh, tidur tengkurap).
2. Sirkulasi
Tanda: kongestif unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe).
3. Makanan/cairan
Gejala: kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.
4. Integritas Ego
Gejala: stresor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah. Stres/takut tentang diagnosa,
prognosis, harapan yang akan datang.
 8

5. Nyeri/kenyamanan
Gejala: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada
keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan lucu pada
jaringan payudara. Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya
mengindikasikan penyakit fibrokistik.
6. Keamanan
Tanda: massa nodul aksila. Edema, eritema pada kulit sekitar.
7. Seksualitas
Gejala: adanya benjolan payudara, perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara.
Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting yang tak biasanya,
gatal, rasa terbakar atau puting meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia
12 tahun), menopause lambat (setelah 50 tahun), kehamilan pertama lambat (setelah
usia 35 tahun). Masalah tentang seksualitas/keintiman.
Tanda: perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris. Kulit cekung, berkerut,
perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan atau panas pada
payudara. Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, sangiosa, rabas
berair meningkatkan kemungkinan kanker, khususnya bila disertai benjolan)

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Operatif
1. Nyeri kronis berhubungan dengan berhubungan dengan:
a. Ketidakmapuan psiko sosial atau fisik secara kronis
Ditandai dengan:
a. Perubahan berat badan
b. Perubahan pola tidur
c. KelelahanTakut cedera kembali
d. Interksi dengan orang lain menurun
e. Perubahan kemampuan dalam melakukan aktifitas.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan:

a. Ketergantungan zat kimia
b. Penyakit kronis
c. Kesulitan mengunyah atau menelan
d. Faktor ekonomi
 9

e. Intoleransi makanan
f. Kebutuhan metabolic tinggi
g. Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi
h. Akses terhadap makanan terbatas
i. Hilang nafsu makan
j. Mual dan muntah
k. Gangguan psikologis
Ditandai dengan
a. Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi
badan dan rangka tubuh
b. Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolic, baik kalori total maupun zat gizi
tertentu
c. Kehilangan berat baan dengan asupan makanan yang adekuat
d. Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari RDA.

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan:

a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Deformitas tulang
d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energy dan kelelahan
f. Hiperventilasi
g. Sindrom hipoventilasi
h. Kerusakan musculoskeletal
i. Imaturitas neurologis
j. Disfungsi neuromuscular
k. Obesitas
l. Nyeri
m. Kerusakan persepsi atau kognitif
n. Kelelahan otot-otot pernapasan
o. Cedera medulla spinalis
Ditandai dengan :
Subjektif
a. Dispnea
 10

b. Napas pendek
Objektif
a. Perubahan ekskursi dada
b. Mengambil posisi tiga titik tumpu
c. Bradipnea
d. Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
e. Penurunan vntilasi semenit
f. Penurunan kapasitas vital
g. Napas dalam
h. Peningkatan diameter anterior-posterior
i. Napas cuping hidung
j. Ortopnea
k. Fase ekspirasi memanjang
l. Pernapasan binir mencucu
m. Kecepatan respirasi
n. Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; ≤11 atau ≥24 x permenit
o. Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25
p. Usia 1-4 tahun <20 atau >30
q. Usia bayi <25 atau >60
r. Takipnea
s. Rasio waktu
t. Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas

4. Ansietas berhubungan dengan

a. Hubungan keluarga/hereditas
b. Transmisi dan penularan interpersonal
c. Krisis situasi dan maturasi
d. Stress
e. Penyalahgunaan zat
f. Ancaman kematian
g. Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status
kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
h. Ancaman terhadap konsep diri
 11

i. Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
j. Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Ditandai dengan :
Perilaku
a. Penurunan produktivitas
b. Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
c. Gerakan yang tidak relevan
d. Gelisah
e. Memandang sekilas
f. Insomnia
g. Kontak mata buruk
h. Resah
i. Menyelidik dan tidak waspada
Afektif
a. Gelisah
b. Kesedihan yang mendalam
c. Distress
d. Ketakutan
e. Perasaan tidak adekuat
f. Fokus pada diri sendiri
g. Peningkatan kekhawatiran
h. Iritabilitas
i. Gugup
j. Gembira berlebihan
k. Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
l. Marah
m. Menyesal
n. Perasaan takut dan khawatir
o. Ketidakpastian’
Fisiologis
 12

a. Wajah tegang
b. Peningkatan keringat
c. Peningkatan keteganbgan
d. Terguncang
e. Gemetar/tremor
f. Suara bergetar
Parasimpatis
a. Nyeri abdomen
b. Penurunan TD, nadi
c. Diare
d. Pingsan
e. Keletihan
f. Mual
g. Gangguan tidur
h. Kesemutan pada ekstremitas
i. Sering berkemih
Simpatis
a. Anoreksia
b. Mulut kering
c. Wajah kemerahan
d. Jantung berdebar-debar
e. Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
f. Dilatasi pupil
g. Kesulitan bernapas
h. Kedutan otot
i. Kelemahan
Kognitif
a. Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
b. Bloking fikiran
c. Konfusi
 13

d. Penurunan lapang pandang

e. Kesulitan untuk berkonsentrasi
f. Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
g. Keterbatasan kemampuan untuk belajar
h. Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i. Mudah lupa
j. Gangguan perhatian dan cenderung untuk menyalahkan orang lain
k. Melamun

5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

a. Keterbatasan kognitif
b. Kesalahan dalam memahami informasi yang ada
c. Kurang pengalaman
d. Kurang perhatian didalam belajar
e. Kurang kemampuan mengingat kembali
f. Kurang familier dengan sumber-sumber informasi
Ditandai dengan
Subjektif:
a. Mengungkapkan masalah secara verbal
Objektif
a. Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat
b. Performa uji tidak akurat
c. Perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi atau
apatis)
 14

Intra Operatif
1. Resiko infeksi berhubungan dengan
a. Penyakit kronis
b. Penekanan system imun
c. Ketidak adekuatan imunitas dapatan
d. Pertahanan primer yang tidak adekuat
e. Pertahanan lapis dua yang tidak memadai
f. Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap pathogen
g. Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen
h. Prosedur invasive
i. Malnutrisi
j. Agen farmasi
k. Kerusakan jaringan
l. Trauma

Post Operasi
1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit,
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
Ditandai dengan:
a. Depersonalisasi bagian tubuh
b. Perasaan negatif tentang tubuh
c. Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup
d. Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
e. Kehilangan bagian tubuh
f. Bagian tubuh tidak berfungsi

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan

Eksternal (lingkungan)
a. Zat kimia
b. Kelembaban
c. Hipertermia
d. Hipotermia
e. Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)
 15

f. Obat
g. Kelembaban kulit
h. Imobilisasi fisik
i. Radiasi
Internal (somatic)
a. Perubahan status cairan
b. Perubahan pigmentasi
c. Perubahan turgor
d. Factor perkembangan
e. Ketidakseimbangan nutrisi
f. Deficit imunologis
g. Gangguan sirkulasi
h. Gangguan status metabolic
i. Gangguan sensasi
j. Penonjolan tulang
Factor perkembangan
a. Usia eksterm muda atau tua
Ditandai dengan :
a. Kerusakan pada lapisan kulit
b. Kerusakan pada permukaan kulit
c. Invasi struktur tubuh
 16

N. RENCANA KEPERAWATAN
Pre Operasi

No. Tujuan /NOC Intervensi / NIC

Dx
1. Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
diharapakan nyeri berkurang lokasi,karakteristik,dan
dengan kriteria: onset,durasi,frekuensi,kualitas,
Kontrol Nyeri intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor
a. Mengenal faktor penyebab presipitasi
b. Mengenal reaksi serangan 2. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang
nyeri dapat mempengaruhi respon pasien
c. Mengenali gejala nyeri terhadap ketidaknyamanan
d. Melaporkan nyeri terkontrol 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)
Tingkat Nyeri 4. Perhatikan tipe dan sumber nyeri
a. Frekuensi nyeri 5. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
b. Ekspresi akibat nyeri meningkatkan nyeri
6. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi
nyeri
7. Tingkatkan istirahat atau tidur untuk
memfasilitasi manajemen nyeri
Analgetik Administration
1. Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian
analgesik
2. Cek riwayat alergi obat
3. Pilih analgetik atau kombinasi yang tepat
apabila lebih satu analgetik yang diresepkan
4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau nilai laboratotium, khususnya
keperawatan selama 1x24 jam transferin, albumin, dan elektrolit
pasien akan memperlihatkan 2. Tentukan kemampuan pasien untuk
 17

status gizi: asupan makanan dan memenuhi kebutuhan nutrisi

cairan yang adekuat dengan 3. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada
kriteria hasil: catatan asupan
a. mempertahankan berat 4. Timbang pasien pada interval yang tepat
badan…. Kg ata 5. Berikan terapi nutrisi
bertambah…kg 6. Berikan konseling nutrisi
pada…..(tglnya) 7. Monitor nutrisi
b. menjelaskan komponen gizi 8. Berikan bantuan perawatan diri: pemberian
adekuat makan
c. mengungkapkan tekad untuk 9. Ajarkan terapi menelan
mematuhi diet 10. Monitor tanda-tanda vital
d. menoleransi diet yang 11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
dianjurkan kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan
e. mempertahankan masa tubuh untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
dan berat badan dalam batas
normal
f. memiliki nilai laboratorium
dalam batas normal
g. melaporkan tingkat energy
yang adekuat

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara nafas, catat adanya · suara

keperawatan selama 1x24 jam tambahan
pasien menunjukkan keefektifan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
pola nafas dengan kriteria hasil: ventilasi
a. Mendemonstrasikan batuk 3. Pasang mayo bila perlu
efektif dan suara nafas yang 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bersih 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
b. Tidak ada sianosis dan 6. Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu 7. Bersihkan mulut, hidung dan sekret
mengeluarkan sputum, 8. Pertahankan jalan nafas yang paten
mampu bernafas dengan 9. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
mudah, tidakada pursed lips) 10. Monitor adanya kecemasan pasien
 18

c. Menunjukkan jalan nafas terhadap oksigenasi

yang paten (klien tidak 11. Monitor vital sign
merasa tercekik, irama nafas, 12. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
frekuensi pernafasan dalam tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
rentang normal, tidak ada nafas.
suara nafas abnormal) 13. Ajarkan teknik batuk efektif
d. Tanda Tanda vital dalam 14. Monitor pola nafas
rentang normal (tekanan 15. Kolaborasi pemberian bronkodilator
darah, nadi, pernafasan)

4. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tingkat kecemasan

keperawatan selama selama 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan
1x24 jam diharapkan kecemasan 3. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
teratasi dengan kriteria hasil: pelaku pasien
4. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
a. Klien mampu dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi dan 5. Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual mengenai
b. Mengidentifikasi,
diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan
7. Libatkan keluarga untuk
menunjukkan tehnik untuk
mendampingi pasien
mengontrol cemas
8. Ajarkan teknik relaksasi

d. Vital sign dalam batas normal 9. Dengarkan keluhan pasien dengan penuh
perhatian
a. Postur tubuh, ekspresi wajah, 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
bahasa tubuh dan tingkat menimbulkan kecemasan
aktivitas menunjukkan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
berkurangnya kecemasan perasaan, ketakutan, persepsi
12. Kolaborasi pemberian obat anti cemas
 19

5. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keperawatan selama 1x24 jam, keluarga
pasien menunjukkan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
pengetahuan tentang proses bagaimana hal ini berhubungan dengan
penyakit dengan kriteria hasil: anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
a. Pasien dan keluarga tepat.
menyatakan pemahaman 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
tentang penyakit, kondisi, muncul pada penyakit, dengan cara yang
prognosis dan program tepat
pengobatan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara
b. Pasien dan keluarga mampu yang tepat
melaksanakan prosedur yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
dijelaskan secara benar cara yang tepat
c. Pasien dan keluarga mampu 6. Sediakan informasi pada pasien tentang
menjelaskan kembali apa kondisi, dengan cara yang tepat
yang dijelaskan perawat/tim 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kesehatan lainnya kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Intra Operasi
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
b. Klien bebas dari tanda dan
1. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
2. Pertahankan teknik aseptif
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
 20

gejala infeksi pelindung

6. Tingkatkan intake nutrisi
c. Menunjukkan kemampuan 7. Berikan terapi antibiotic
untuk mencegah timbulnya 8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
infeksi dan local
9. Pertahankan teknik isolasi k/p
d. Jumlah leukosit dalam batas
10. Monitor adanya luka
normal
11. Dorong masukan cairan

e. Menunjukkan perilaku hidup 12. Dorong istirahat

sehat 13. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi
f. Status imun, gastrointestinal, 14. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
genitourinaria dalam batas
setiap 4 jam
normal

Post Operasi
1 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji secara verbal dan nonverbal respon
keperawatan selama 2x24 jam, klien terhadap tubuhnya
gangguan body image pasien b. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
teratasi dengan kriteria hasil: c. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
a. Body image positif kemajuan dan prognosis penyakit
b. Mampu mengidentifikasi d. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
kekuatan personal e. Identifikasi arti pengurangan melalui
c. Mendiskripsikan secara pemakaian alat bantu
faktual perubahan fungsi f. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
tubuh kelompok kecil
d. Mempertahankan interaksi
sosial
 21

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi luka : lokasi, dimensi kedalaman

keperawatan selama 1x24 jam luka, karakteristik,warna, cairan, granulasi,
diharapkan pasien menunjukkan jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
keutuhan integritas jaringan: formasi traktus
kulit dan membrane mukosa, 2. Anjurkan pasien untuk menggunakan
serta penyembuhan luka primer pakaian yang longgar
dan sekunder 3. Hindari kerutan pada tempat tidur
ditandai dengan : 4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
a. menunjukkan rutinitas kering
perawatan kulit atau 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
perawatan luka yang optimal 6. Monitor status nutrisi pasien
b. drainase purulen atau bau 7. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
luka minimal perawatan luka
c. tidak ada lepuh atau maserasi 8. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
pada kulit steril
d. nekrosis, selumur, lubang, 9. pertahankan jaringan sekitar terbebas dari
perluasan luka kejaringan drainase dan kelembaban yang berlebihan
dibawah kulit, atau 10. Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
pembentukan saluran sinus vitamin
berkurang atau tidak ada
e. eritema kulit dan eritema
disekitar luka minimal

O. DISCHARGE PLANNING
Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menjelaskan kebutuhan bantuan dalam
pengobatan/rehabilitasi, keputusan, aktivitas perawatan diri, pemeliharaan rumah.
 22

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, dkk. 2015. Nursing Intervension Classification. Jakarta: EGC.

Daniell, Jane Charette. 2006. Ancologi Nursing Care. Jakarta: EGC.

Heather, Herdman. 2015. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Moorhead, dkk. 2015. Nursing Outcomes Classification. Jakarta: EGC.

Theodore, R. Schrock. 2007. Ilmu Bedah, Edisi 7. Jakarta, EGC

Thomas, F Nelson. 2007. Ilmu Bedah, edisi 4. Jakarta: EGC

Velde, Van de.2006. Ilmu bedah Edisi 5. Jakarta: EGC

Surabaya, 13 Februari 2018

Ners Muda

(Ahamad Aulia)

Preseptor Klinik

( Priyo Febri Nurhantanto S.kep,Ns )