Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

No Kegiatan Waktu
Desember Januari Februari Maret April Mei Juni
1 Menyusun
topik
penelitian
2 Mengajuk
an judul
penelitian
3 Menyusun
proposal
penelitian
4 Konsultasi
proposal
penelitian
5 Seminar
proposal
Penelitian
6 Perbaikan
proposal
dan
pengumpu
lan data
7 Penelitian,
Pengolaha
n data dan
penyusuna
n skripsi
8 Konsultasi
pembimbi
ng dan
penyusuna
n skripsi
9 Ujian
skirpsi
10 Perbaikan
draf
skripsi
(revisi)
Lampiran 2

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth : Bapak/Ibu

Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Abdul Aziz
NIM : 1114130361
Status : Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (S1) di STIKes
Darul Azhar Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu.

Sehubungan dengan pelaksanaan penelitian yang berjudul “Efektivitas

Senam Ergonomik Dan Terapi Tertawa Terhadap Penurunan Hipertensi Pada
Lansia Di Wilayah Kerja Puskesmas Darul Azhar Simpang Empat Kabupaten
Tanah Bumbu”. Saya memohon kepada bapak/ibu untuk bersedia menjadi
responden untuk kepentingan pelaksanaan penelitian tersebut. Apabila bapak/ibu
besedia terlibat dalam penelitian ini dimohon menandatangani lembar persetujuan
yang telah disediakan.

Demikian permohonan ini, atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan

terimakasih.
Batulicin , 2017

Abdul Aziz
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Inisial Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat
dan resiko penelitian dengan judul “Efektivitas Senam Ergonomik Dan Terapi
Tertawa Terhadap Penurunan Hipertensi Pada Lansia Di Wilayah Kerja
Puskesmas Darul Azhar Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu”. Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya secara sukarela bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Peneliti Responden

Abdul Aziz ( )
NIM :1114130361
Lampiran 4
LEMBAR OBSERVASI

SENAM ERGONOMIK

Tanggal Pengisian Data :

A. Data Responden
Inisial Responden :
Usia :
Jenis kelamin :
Kode Responden :
B. Kisi-Kisi Checklist
SAP Senam Ergonomik
No. Waktu Kegiatan Peserta Kriteria
Ya Tidak
1. 3 Pembukaan : 1. Menjawab salam
menit 1. Membuka kegiatan dengan 2. Mendengarkan
mengucapkan salam. 3. Memperhatikan
2. Memperkenalkan diri 4. Bertanya
3. Menjelaskan tujuan dari
senam ergonomik
4. Kontrak dengan responden
2. 30 Pelaksanaan : 1. Memperhatikan
menit 1. Gerakan pembuka 2. Memulai untuk senam
Berdiri Sempurna ergonomik
a. Berdiri tegak, pandangan 3. Antusias saat
lurus kedepan, tubuh mengikuti gerakan
rileks. senam ergonomik
b. Tangan didepan dada,
telapak kanan diatas
telapak tangan kiri,
menempel didada
c. Posisi kaki meregang
sehingga mengangkang
kira-kira selebar bahu,
telapak dan jari-jari kaki
mengarah lurus kedepan.
2. Gerakan fundamental
a. Gerakan Lapang Dada
a) Kedua tangan
menjuntai kebawah,
kemudian dimulai
gerakan memutar
lengan.
b) Tangan diangkat
lurus kedepan, lalu
 keatas, terus ke
belakang, dan
kembali menjuntai ke
bawah. Satu putaran,
disambung dengan
putaran berikutnya
sehingga seperti
baling-baling.
c) Posisi kaki
dijinjitkan-
diturunkan,
mengikuti irama
gerakan tangan
b. Tunduk Syukur
a) Mengangkat tangan
lurus keatas
b) Badan membungkuk,
tangan kemudian
meraih mata kaki,
dipegang kuat, tarik,
cengkram seakan-
akan kita ingin
mengangkat tubuh
kita.
c) Pada saat itu kepala
mendongak dan
pandangan diarahkan
kedepan. Setelah itu
kembali ke posisi
berdiri dengan
lengan menjuntai.
c. Duduk Perkasa
a) Menarik nafas
dalam-dalam dengan
menggunakan
pernapasan dada, lalu
tahan dan hembuskan
b) Bungkukkan badan
kedepan dan kedua
tangan
mencengkeram
kedua mata kaki,
wajah menengadah
sampai terasa tegang
dan panas.
c) Duduk perkasa
dengan lima jari kaki
ditekuk menekan
alas/lantai
d. Duduk Pembakaran
a) Kedua telapak kaki
dihamparkan
kebelakang, sehingga
kita duduk
beralaskan telapak
 kaki (bersimpuh,
duduk sinden).
b) Tangan berkecak
pinggang, mulai
gerakan seperti akan
sujud tetapi kepala
mendongak,
pandangan kedepan,
dan dagu hampir
menyentuh lantai.
c) Setelah beberapa saat
(satu tahanan nafas)
kemudian kembali ke
posisi duduk
pembakaran.
e. Berbaring Pasrah
a) Rebahkan tubuh
kebelakang.
b) Berbaring dengan
tungkai pada posisi
menekuk lutut
c) Tangan diluruskan
keatas kepala,
kesamping kanan-kiri
maupun kebawah
menempel badan.
d) Tangan memegang
betis, tarik seperti
mau bangun dengan
rileks, kepala bisa
didongakkan dan
digerak-gerakkan
kekanan-kiri.
3. 5 Evaluasi : 1. Menceritakan
menit 1. Memotivasi lansia untuk 2. Gembira
melakukan gerakan
senam ergonomik dengan
benar
2. Membagikan reward
kepada seluruh peserta
4. 2 Terminasi : 1. Memperhatikan
menit 1. Memberikan motivasi dan 2. Gembira
pujian kepada seluruh 3. Mendengarkan
lansia yang telah 4. Menjawab salam
mengikuti senam
ergonomic
2. Mengucapkan terimakasih
kepada lansia
3. Mengucapkan salam
penutup
(Sagiran, 2012)
Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI

TERAPI TERTAWA

Tanggal Pengisian Data :

A. Data Responden
Inisial Responden :
Usia :
Jenis kelamin :
Kode Responden :
B. Kisi-Kisi Checklist
SAP Terapi Tertawa
No Waktu Kegiatan Peserta Kriteria
Ya Tidak
1 3 Pembukaan :
menit 1. Membuka kegiatan dengan 1. Menjawab salam
mengucap salam. 2. Mendengarkan
2. Memperkenalkan diri 3. Memperhatikan
3. Menjelaskan tujuan dari terapi 4. Bertanya
tertawa.
4. Kontrak waktu pada Lansia.
2 30–40 Pelaksanaan : 1. Mendengarkan
menit 1. Tahap persiapan : 2. Memperhatikan
(Physical Relaxation) 3. Memulai untuk
Langkah 1 (Pemanasan) Terapi Tertawa
Langkah 2 (Relaksasi nafas 4. Antusias saat
dalam) mengikuti
2. Tahap Inti : instruksi terapi
(Physical Relaxation, tertawa.
mengembangkan kemampuan 5. Meneriakan
komunikasi dan mencari social slogan
support).
Langkah 3 (Gerakan peregangan)
Langkah 4 (Tawa bersemangat)
Langkah 5 (Tawa sapaan)
Langkah 6 (Tawa penghargaan)
Langkah 7 (Tawa satu meter)
Langkah 8 (Tawa milk shake)
Langkah 9 (Tawa hening tanpa
suara)
Langkah 10 (Tawa bersenandung
dengan bibir tertutup)
Langkah 11 (Tawa ayunan)
Langkah 12 (Tawa singa)
 Langkah 13 (Tawa ponsel)
Langkah 14 (Tawa bantahan)
Langkah 15 (Tawa memaafkan)
Langkah 16 (Tawa bertahap)
Langkah 17 (Tawa dari hati
kehati)
3. Tahap Penutup :
(Mental Relaxation)
Meneriakkan 2 x Slogan
“ Hidup Sehat Yes “
3 5 Evaluasi : 1. Menceritakan
menit 1. Memotivasi lansia terhadap 2. Gembira
langkah Terapi Tertawa yang
benar.
2. Memberikan reward kepada
seluruh peserta.
4 5 Penutup : 1. Menjawab
menit Menutup kegiatan dengan mengucap salam
salam 2. Saling
berjabat
tangan
Patel (1996 dalam Prasetyo & Nurtjahjanti, 2012)
Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI PRETEST DAN POSTTEST

PENGUKURAN TEKANAN DARAH RESPONDEN

No Inisial Nilai tekanan darah Klasifikasi Hipertensi

Responden Sistolik Diastolik Normal Pra Hipertensi Hipertensi
(mmHg) (mmHg) hipertensi derajat 1 derajat 2

(Hafidah, 2016)

Keterangan :

Klasifikasi Hipertensi Sistolik Diastolik

Normal < 120 mmHg < 80 mmHg
Pra Hipertensi 120 – 139 mmHg < 80 – 90 mmHg
Hipertensi Derajat 1 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg
Hipertensi Derajat 2  160 mmHg  100 mmHg

Lembar observasi digunakan untuk mengobservasi pemeriksaan tekanan

darah setiap pelaksanaan pemeriksaan tekanan darah maka akan ditulis hasil

ukurnya, jika responden mengalami penurunan tekanan darah dengan hasil ukur :

Hipertensi derajat 2 diberi kode 1, Hipertensi derajat 1 diberi kode 2, Pra

hipertensi diberi kode 3, dan Normal diberi kode 4

Lampiran 7

DATA LANSIA YANG BEROBAT KE PUSKESMAS DARUL AZHAR

KECAMATAN SIMPANG EMPAT KABUPATEN TANAH BUMBU

YANG MENEGALAMI HIPERTENSI

NOVEMBER 2016 - JANUARI 2017

No Nama Usia Jk Diagnosa Alamat

1 Ny.Rukayah 65 Tahun P Hipertensi Gg.Swarga Rt.20

2 Ny.Asmah 45 Tahun P Hipertensi Jl.Transmigrasi Rt.05

3 Ny.Bahrah 58 Tahun P Hipertensi Jl.Nusa Indah Rt.O1

4 Askiyah 61 Tahun P Hipertensi Jl.Kampung Baru Rt.12

5 Ny.Sarti 60 Tahun P Hipertensi Jl.Pasar Sabtu Rt.01

6 Tn.Suriansyah 51 Tahun L Hipertensi Jl.Transmigrasi Rt.07

7 Ny. Madiah 60 Tahun P Hipertensi Jl.Senada Rt.01

8 Ny.Hairiah 53 Tahun P Hipertensi Jl.Pasar Sabtu Rt.02

9 Tn.Suwardi 62 Tahun L Hipertensi Jl.Banyuwangi Rt.14

10 Ny.Jariah 53 Tahun P Hipertensi Jl.Pal 10 Plajau Rt.03

11 Ny.Hj.Warnita 55 Tahun P Hipertensi Jl.Pasar Sabtu Rt.03

12 Ny.Masaini 52 Tahun P Hipertensi Gg.Pelita 2 Rt.10

13 Ny.Madiah 6otahun P Hipertensi Jl. Senada Rt.01

14 Tn.Safarudin Hadi 53 Tahun L Hipertensi Jl.Pasar Sabtu Rt.01

15 Ny.Rusidawati 48 Tahun P Hipertensi Jl.Senada Rt.O1

16 Ny.Sumiati 40 Tahun P Hipertensi Jl.Remaja Rt.07

17 Tn.Dahlan Mudjito 60 Tahun L Hipertensi Jl.Lap 5 Okt Gg.Bersama Rt.6

18 Ny.Djuriah 60 Tahun P Hipertensi Jl.Kupang Rt.07

19 Ny.Saginah Hannang 70 Tahun P Hiperensi Jl.Bayangkara Km.4,5

20 Ny.Norhayati 53 Tahun P Hipertensi Jl.Kedondong

21 Ny.Hj.Rusmaliyah 58 Tahun P Hipertensi Jl.Lap 5 Okt

22 Ny.Khoiyul 46 Tahun P Hipertensi Jl.Al-Kautsar Rt.09

23 Tn.Rahmad 52 Tahun L Hipertensi Jl.Raya Batulicin

24 Ny.Mujiati 45 Tahun P Hipertensi Jl.Banyuwangi Rt.14

25 Ny.Zulaikah 46 Tahun P Hipertensi Jl.Banyuwangi Rt.01 No.02

26 Ny.Jume 67 Tahun P Hipertensi Jl.Transmigrasi Rt.08

27 Ny.Rosalia Tyas .W 46 Tahun P Hipertensi Jl.Sungai Kecil

28 Ny.Hj.Riska Masitah 46 Tahun P Hipertensi Jl.Senada Rt.01

29 Ny.Arniah 46 Tahun P Hipertensi Jl.Batu Benawa Rt.09

30 Ny.Hamsiah 52 Tahun P Hipertensi Jl.Perjuangan Rt.17

31 Tn.Johansyah 61 Tahun L Hipertensi Jl.Lap 5 Okt Rt.O5

32 Tn.Nanang Efendi 52 Tahun L Hipertensi Gg.Rahayu Rt.O6

33 Tn.Kade 70 Tahun L Hipertensi Jl.Sei Belanak Rt.05

34 Ny.Nur Sihan 70 Tahun P Hipertensi Jl.Borneo Rt.14

35 Tn.Suwardi 62 Tahun L Hipertensi Jl.Banyuwangi Rt.14

36 Tn.Syahmadi 52 Tahun L Hipertensi Jl.Perjuangan Rt.17

37 Tn.Syahrin 59 Tahun L Hipertensi Jl.Senada Rt.01

38 Ny.Kamsiah 64 Tahun P Hipertensi Jl.Pelabuhn Sped Rt.05

39 Tn.M.Mahli 54 Tahun L Hipertensi Jl.Gawe Sabumi Rt.08

40 Tn.Mo’ding 66 Tahun L Hipertensi Jl.Kedondong Rt.O7

41 Tn.Mahmud 55 Tahun L Hipertensi Gg.Kediri Rt.15

42 Ny.Apiah 63 Tahun P Hipertensi Jl.Hidayah Rt.02

43 Ny.Normadinah 65 Tahun P Hipertensi Jl.Batu Benawa Rt.09

44 Ny.Hj.Madinah 49 Tahun P Hipertensi Jl.Swarga Rt.20

45 Ny.Masniah 48 Tahun P Hipertensi Jl.Kedondong Rt.O7

46 Ny.Semi 61 Tahun P Hipertensi Jl.Garuda Rt.09

47 Ny.Nance 48 Tahun P Hipertensi Jl.Remaja Rt.07

48 Ny.Masnah 49 Tahun P Hipertensi Gg.Jambrut Rt.12

49 Ny.Nafsiah 62 Tahun P Hipertensi Jl.Kuburan Muslimin

50 Tn.Tulus Rifa’i 58 Tahun L Hipertensi Jl.Senada Rt.07

51 Ny.Muslimah 51 Tahun P Hipertensi Jl.Andalas Rt.13

52 Ny.Nurhayati 74 Tahun P Hipertensi Jl.Perjuangan Rt.14

53 Ny.Ariyani 49 Tahun P Hipertensi Jl.Batu Benawa

54 Ny.Warinah 50 Tahun P Hipertensi Jl.Nusa Indah Rt.O1

55 Tn.Nardiansyah 64 Tahun L Hipertensi Jl.Kodeco Km.1 Rt.01

56 Tn.Saprudin 64 Tahun L Hipertensi Jl.Pasar Ampera Rt.04

57 Ny.Rusmaniah 49 Tahun P Hipertensi Jl.Pesantren Rt.09

58 Tn.Hj.Dadong 58 Tahun L Hipertensi Jl.Gema Citra Rt.07

59 Tn.Juhri 60 Tahun L Hipertensi Jl.Kemakmuran

60 Ny.Sumarni 65 Tahun P Hipertensi Jl.Batu Benawa 4 Rt.11

61 Ny.Sliah 60 Tahun P Hipertensi Jl.Sei Belanak Rt.05

62 Ny.Jumriani 65 Tahun P Hipertensi Jl.Pel Samudra Rt.O1

63 Tn.Dahlan 59 Tahun L Hipertensi Jl.Bersama 4 Rt.06

64 Ny.Sri Mulyani 67 Tahun P Hipertensi Jl.Hidayatullah

65 Ny.Masitah 49 Tahun P Hipertensi Jl.Bina Bersama Rt.02

66 Ny.Mahani 50 Tahun P Hipertensi Jl.Kelapa 2 Rt.07

76 Tn.Syahruji 54 Tahun L Hipertensi Jl.Lap 5 Okt Rt.04

68 Ny.Karlinah 47 Tahun P Hipertensi Jl.Kodeco Km2,5

69 Ny.Intang 46 Tahun P Hipertensi Jl.Sei Kecil Rt.04

70 Tn.Dewwi 90 Tahun L Hipertensi Jl.Ketapi Lap 5 Okt

71 Ny.Nadiah 45 Tahun P Hipertensi Jl.Ketapi

72 Ny.Herlina 49 Tahun P Hipertensi Jl.Bangun Banua Rt.11

73 Tn.Kaspul 50 Tahun L Hipertensi Jl.Bb Gg.Suka Damai

74 Tn.Mastur 60 Tahun L Hipertensi Jl.Lap 5 Okt

75 Tn.Asyikin 63 Tahun L Hipertensi Jl.Kodeco Pal 1 Rt.03

76 Tn.Burhanuddin 51 Tahun L Hipertensi Jl.Nusa Indah

77 Tn.Hanafi 51 Tahun L Hipertensi Jl.Raya Serongga Km.05 Rt.02

78 Tn.Sirajudin 65 Tahun L Hipertensi Jl.Kodeco Rt.05

79 Tn.Dehrani 49 Tahun L Hipertensi Jl.Suka Damai

80 Ny.Nasriah 69 Tahun P Hipertensi Jl.Hikmah Bersama Rt.08

81 Tn.Ardiansyah 60 Tahun L Hipertensi Jl.Pasar Sabtu Rt.01

82 Ny.Tumirah 50 Tahun P Hipertensi Jl.Hidayatullah Rt.10

83 Ny.Sugianor 47 Tahun P Hipertensi Jl.Transmigrasi Rt.13

84 Ny.Endang Emawati 45 Tahun P Hipertensi Jl.Sei Kecil Rt.11

85 Ny.Sariamah 63 Tahun P Hipertensi Gg.Suka Damai

86 Tn.Mardiani 51 Tahun L Hipertensi Jl.Belakang Smk Rt.11

87 Ny.Yurni 52 Tahun P Hipertensi Jl.Kodeco Km 2,5 Rt 12

88 Ny.Farida 56 Tahun P Hipertensi Jl.Kerik Putih

89 Tn.Ali Mursidi 50 Tahun L Hipertensi Jl.Banyuwangi

90 Ny.Nurhaini 75 Tahun P Hipertensi Jl.Mangga 2 Rt.22

91 Tn.Bahrudin 66 Tahun L Hipertensi Jl.Antasan

92 Ny.Jainah 51 Tahun P Hipertensi Jl.Mangga 2 Rt.14

93 Ny.Nurdajayati 50 Tahun P Hipertensi Jl.Sei Kecil

94 Ny.Kuwati 53 Tahun P Hipertensi Jl.Nusa Indah Rt.01

95 Ny.Uriati 46 Tahun P Hipertensi Jl.Sabar Subur

96 Tn.Masrantono 51 Tahun L Hipertensi Jl.Karya Benua Rt.11

97 Ny.Rat 45 Tahun P Hipertensi Jl.Banyuwangi

98 Ny.Santi 60 Tahun P Hipertensi Jl.Pasar Sabtu Rt.01

99 Tn.Ramli 61 Tahun L Hipertensi Jl.Transmigrasi Rt.11

100 Ny.Haniah 53 Tahun P Hipertensi Jl.Pasar Ampera

101 Tn.Mustahal 57 Tahun L Hipertensi Jl.Perjuangan Rt.114

102 Ny.Harsam 56 Tahun P Hipertensi Jl.Pal 1 Rt.23

103 Ny.Sakdiah 60 Tahun P Hipertensi Jl.Sei 2 Rt.02

Lampiran 10

LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN TANAH BUMBU
TAHUN 2016

BULAN : JANUARI - DESEMBER

Jumlah Sasaran

No. Puskesmas 45-59 60-69 > 70 JML

P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mentewe (8) 713 600 195 154 91 88 1841
2 Sebamban I (18) 775 653 211 167 99 96 2001
3 Sebamban II (4) 594 500 162 128 76 74 1533
4 Lasung (12) 404 340 110 87 51 50 1042
5 Karang Bintang (6) 266 224 73 57 34 33 687
6 Giri Mulya (7) 297 250 81 64 38 37 767
7 Pulau Tanjung (4) 163 138 45 35 21 20 422
8 Pagatan (6) 1390 1170 379 300 177 172 3589
9 Batulicin I (7) 310 261 85 67 39 38 800
10 Satui (11) 1908 1606 520 412 243 236 4925
11 Batulicin (9) 749 630 204 162 95 93 1933
12 Simpang 4 (7) 1327 1117 362 286 169 164 3426
13 Darul Azhar (5) 922 776 251 199 117 114 2380
14 Teluk Kepayang (8) 267 224 73 58 34 33 688
Jumlah 10085 8490 2751 2177 1283 1249 26034

Batulicin, Desember 2016

Pengelola program kesehatan lansia

Mega Wahyuni, AM. Keb