KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX

1. DEFINISI

- Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional

(Dorland, 2002).

- Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat

gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).

- Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa

kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor

implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau

tidak disengaja (Smeltzer, 2001).

- Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat

menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks,

hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).

- Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik

trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).

Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga

thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari

cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat

menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

2. ETIOLOGI

Etiologi penyakit terdiri dari :

a. Trauma tembus

• Luka Tembak

• Luka Tikam / tusuk

b. Trauma tumpul

• Kecelakaan kendaraan bermotor

• Jatuh
• Pukulan pada dada

3. PATOFISIOLOGI

Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga

thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau

kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan

dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia

jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh

karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch

( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax

( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering

disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau

penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan

( syok ).

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami

trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga

terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang

tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan

pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru.

Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan

parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan

pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat

trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang

pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara

kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan

kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru
yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika

pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi

hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi

terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau

ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau

aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan

dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk

mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan

tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau

pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak

terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube

Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari

pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma

tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan

terjadinya hemotoraks

4. KLASIFIKASI

a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke

mediastinum/daerah jantung.

b) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam,

traumatik atau spontan

c) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka

rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaruparu,

insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif)

(FKUI, 1995).

5. GEJALA KLINIS

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :

a) Ada jejas pada thorak

b) Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

e) Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

f) Penurunan tekanan darah

g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

h) Bunyi muffle pada jantung

i) Perfusi jaringan tidak adekuat

j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan

pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

6. PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi

- Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka

masuk dan keluar.

- Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.

- Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.

Palpasi

- Diraba ada/tidak krepitasi

- Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.

- Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan

Perkusi

- Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.

- Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau

garis miring.

Auskultasi
- Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.

- Bising napas melemah atau tidak.

- Bising napas yang hilang atau tidak.

- Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.

- Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:

Pemeriksaan tekanan darah.

Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar

Pemeriksan kesadaran.

Pemeriksaan Sirkulasi perifer.

Kalau keadaan gawat pungsi.

Kalau perlu intubasi napas bantuan.

Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.

Kalau perlu torakotomi massage jantung internal

Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax

AP, kalau keadaan memungkinkan).

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium

- Gas darah arteri (GDA), untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan

pernafasan

- Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

- Hemoglobin : mungkin menurun.

- Saturasi O2 menurun (biasanya)

- Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks

b. Radio Diagnostik

- Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali

paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma

- EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau

disritmia

- Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang

dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung

perikard

8. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu:

a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,

pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,

breathing, dan circulation )

b. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

· Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian

oksigen

· Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

c. Pemasangan infuse

d. Pemeriksaan kesadaran

e. Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung

f. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto

thorak

9. KOMPLIKASI

a. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

b. Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

c. Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep

jantung.

d. Pembuluh darah besar : hematothoraks.

e. Esofagus : mediastinitis.
f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson)

10. PENCEGAHAN

Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor

penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami

pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta

menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag

biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan

keadaan gawat thorax akut.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Kegawatdaruratan

a) Pengkajian Primer

1. Data Subjektif

· Riwayat Penyakit Pasien

- Pasien mengeluh sesak

- Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan

sternum)

- Pasien mengeluh batuk berdarah, berdahak

- Pasien mengeluh lemas, lemah

- Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di

bagian dada

· Riwayat Kesehatan Pasien

- Riwayat penyakit sebelumnya

- Riwayat pengobatan sebelumnya

- Adanya alergi

2. Data Objektif

· Airway (A)
Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah

darah, krekels (+), jalan nafas tidak paten.

· Breathing (B)

Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension

pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas

pendek, napas dangkal.

· Circulation (C)

Terjadi hipotensi, nadi lemah, pucat, terjadi perdarahan, sianosis, takikardi

· Disability (D)

Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat)

b) Pengkajian Sekunder

Eksposure (E)

Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab

trauma pada dinding dada

Five Intervention / Full set of vital sign (F)

· Tanda – tanda vital : RR meningkat, HR meningkat, terjadi hipotensi

· Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia

· Aritmia jantung

· Pemeriksaan Lab :

o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :

Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate

Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis, hilangnya

batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).

Injury trakeobronkial : penumomediastinum, udara di servikal.

Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada, kenaikan

hemidiafragma.
 Terdapat fraktur tulang rusuk, sternum, klavikula, scapula dan

dislokasi sternoklavikular.

o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks, pneumotoraks,

kontusi paru atau laserasi, pneumomediastinum, dan injuri diafragma.

o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury

esophagus.

o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.

o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung

(pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada

katup jantung)

o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan

dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan

cedera pada arteri koronaria.

o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan

dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi

miokardia kontusion.

Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST)

Adanya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, terjadi

pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen

Head to toe (H)

Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada :

- Daerah kepala dan leher : mukosa pucat, konjungtiva pucat, DVJ

(Distensi Vena Jugularis)

- Daerah dada :

Inspeksi : penggunaan otot bantu napas, pernapasan Kussmaul, terdapat

jejas, kontusio, penetrasi penyebab trauma pada daerah dada.

Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus, adanya nyeri tekan

Perkusi : adanya hipersonor

Auskultasi : suara napas krekels, suara jantung abnormal. Terkadang

terjadi penurunan bising napas.

- Daerah abdomen : herniasi organ abdomen

- Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis

Inspect the posterior surface (I)

Adanya jejas pada daerah dada

Pengkajian

Tgl/ Jam : 19 April 2012 No. RM :

Triage : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Trauma Thorax

Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Identitas

Nama : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 th Alamat : Sudirman Denpasar

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Ny. Y

Pekerjaan : Kuli bangunan Hubungan : Istri

Suku/ Bangsa : Bali Keluhan Utama : Sesak Nafas

10

AIRWAY

Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada

Muntahan √ Darah Oedema

Suara Nafas : Snoring √Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: -

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

BREATHING

Nafas : Spontan √ Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris √Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat √ Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain… …

Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing √ Ronchi

Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada

Cuping hidung √ Ada Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut

RR : .> 30 x/mnt

Keluhan Lain: … …

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Kerusakan pertukaran gas

CIRCULA Nadi :

Teraba

Tidak teraba

N: <

60 x/mnt

11

TION

Tekanan Darah : < 90 mmHg

Pucat : √ Ya Tidak

Sianosis : √ Ya Tidak

CRT : < 2 detik √ > 2 detik

Akral : Hangat √ Dingin S: 360C

Pendarahan : Ya, Lokasi: Jumlah - cc Tidak ada

Turgor : Elastis Lambat

Diaphoresis: Ya √Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif, PK Perdarahan, Syok

Hipovolemik, PK Syok Kardiogenik, Penurunan Curah Jantung, Risiko Infeksi

Kesadaran: √ Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma

GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6

Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya:√ Ada Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain tidak dikaji

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot : 444 444

555 555

Keluhan Lain : -

Masalah Keperawatan: -

12

EXPOSURE

Deformitas : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Contusio : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Abrasi : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Penetrasi : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Laserasi : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Edema : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya √ Tidak Lokasi ... ...

Grade : .- %
13

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : -

Warna dasar luka: -

Kedalaman : -

Lain-lain : -

Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

FIVE INTERVENSI

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi √ Sinus Takikardi

Saturasi O2 : < 95%

Kateter Urine : Ada √ Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... √ Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7, 35), PaO2 menurun ( < 80 mmHg),

PaCO2 meningkat > 45 mmHg)

Lain-lain:

Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas

GIVE COMFORT

Nyeri : √ Ada Tidak

Problem : Nyeri pada bagian dada

Qualitas/ Quantitas : tertusuk-tusuk

Regio : di sekitar areal trauma.

Skala : 8

Timing : Saat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk

Lain-lain : -

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

14

(H 10 SAMPLE
Keluhan Utama : nyeri dada disertai sesak nafas

Mekanisme Cedera (Trauma) : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax

akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya
patahan

fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura.

Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah, sesak nafas, nyeri perut atas, batukbatuk

(+), darah (-), dahak (-), mual (-), muntah (-)

Allergi : -

Medication/ Pengobatan : klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan

udara yang ada di cavum pleura, klien diberikan O2 10-12 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik
untuk

mengurangi rasa sakit.

Past Medical History : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas, klien tidak

merokok.

Last Oral Intake/Makan terakhir : Pk 11.00 wita

Event leading injury : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS, dada

samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor, pasien mengeluh nyeri dada
kanan

bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas,
badan

digerakkan, dan batuk. Pasien ingat kejadian, riwayat pingsan disangkal.

15

(H2) HEAD TO TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah : -

Leher :-

Dada : Inspeksi : takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi

yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.

Palpasi : emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.
Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik
pada sisi

yang sakit.

Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan
atau

tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.

Kardiovaskular : takikardi

Abdomen dan Pinggang :-

Pelvis dan Perineum :-

Ekstremitas :-

Masalah Keperawatan: -

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Jejas : √ Ada Tidak

Deformitas : Ada √ Tidak

Tenderness : Ada √ Tidak

Crepitasi : Ada √ Tidak

Laserasi : Ada √ Tidak

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: -

16

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

4. PK Perdarahan

5. PK Syok Kardiogenik

6. PK Syok Hipovolemik
7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung

8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2

9. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada

10.Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru

11.Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat

12.Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)

NURSING CARE PLAN

17

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan obstruksi

jalan nafas akibat

sekret darah

Setelah diberikan askep selama

3 x 24 jam, klien diharapkan

bersihan jalan nafas kembali

efektif dengan kriteria hasil:

Respiratory status: airway

patency (status pernapasan:

kepatenan jalan napas)

· Frekuensi pernapasan

dalam batas normal (16-

20x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal

range)

· Irama pernapasn normal

(skala 5 = no deviation

from normal range)

· Kedalaman pernapasan

normal (skala 5 = no

deviation from normal

range)

· Klien mampu

mengeluarkan sputum

secara efektif (skala 5 = no

deviation from normal

range)

Mandiri

a) Airway Management

(manajemen jalan nafas):

a) Au

skultasi bunyi nafas tambahan;

ronchi, wheezing.

b) Be

rikan posisi yang nyaman untuk

mengurangi dispnea.

c) Be

rsihkan sekret dari mulut dan

trakea; lakukan penghisapan sesuai

keperluan.
d) Ba

ntu klien untuk batuk dan nafas

dalam.

e) Aj

arkan batuk efektif.

f) An

a) bunyi ronchi

menandakan terdapat

penumpukan sekret atau

sekret berlebih di jalan

nafas.

b) posisi memaksimalkan

ekspansi paru dan

menurunkan upaya

pernapasan. Ventilasi

maksimal membuka area

atelektasis dan

meningkatkan gerakan

sekret ke jalan nafas besar

untuk dikeluarkan.

c) mencegah obstruksi

atau aspirasi. Penghisapan

dapat diperlukan bia klien

tak mampu mengeluarkan

sekret sendiri.

d) memaksimalkan

pengeluaran sputum.
e) membantu

mempermudah

pengeluaran sekret.

f) mengoptimalkan

keseimbangan cairan dan

18

Tidak ada akumulasi sputum

(skala 5 = none)

jurkan asupan cairan adekuat.

Kolaborasi

g) Ko

laborasi pemberian oksigen

h) K

olaborasi pemberian broncodilator

sesuai indikasi.

membantu mengencerkan

sekret sehingga mudah

dikeluarkan.

g) meringankan kerja

paru untuk memenuhi

kebutuhan oksigen.

h) broncodilator

meningkatkan ukuran

lumen percabangan

trakeobronkial sehingga

menurunkan tahanan

terhadap aliran udara.

19

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Pola Nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

penurunan

ekspansi paru

Setelah diberikan askep

selama …x24 jam diharapkan

pola napas klien efektif

dengan kriteria hasil:

Status pernapasan: ventilasi

- Kedalaman pernapasan

normal (skala 5 = no

deviation from normal

range)

- Tidak tampak

penggunaan otot bantu

pernapasan (skala 5 = no

deviation from normal

range)

- Tidak tampak retraksi

dinding dada (skala 5 =

no deviation from normal

range)
· Monitoring respirasi

· Pantau RR,

irama dan kedalaman pernapasan

klien

· Pantau adanya

penggunaan otot bantu

pernapasan dan retraksi dinding

dada pada klien

· Memfasilitasi ventilasi

1. Berikan posisi semifowler pada

klien

2. Pantau status pernapasan dan

oksigen klien

3. Berikan dan pertahankan

masukan oksigen pada klien

sesuai indikasi

a. Monitoring respirasi

1. Ketidakefektifan pola

napas dapat dilihat dari

peningkatan atau

penurunan RR, serta

perubahan dalam irama

dan kedalaman

pernapasan

2. Penggunaan otot bantu

pernapasan dan retraksi

dinding dada
menunjukkan terjadi

gangguan ekspansi paru

b. Memfasilitasi ventilasi

1. Posisi semifowler dapat

membantu meningkatkan

toleransi tubuh untuk

inspirasi dan ekspirasi

2. Kelainan status

20

Tanda-tanda vital

- Frekuensi pernapasan

dalam batas normal (16-

20x/mnt) (skala 5 = no

deviation from normal

range)

pernapasan dan perubahan

saturasi O2 dapat

menentukan indikasi

terapi untuk klien

3. Pemberian oksigen

sesuai indikasi

diperlukan untuk

mempertahankan

masukan O2 saat klien

mengalami perubahan

status respirasi

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

21

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3. Kerusakan

Pertukaran Gas

berhubungan

dengan gangguan

pertukaran O2 dan

CO2

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ... x 30menit

diharapkan gangguan pertukaran

gas dapat diatasi dengan kriteria

hasil:

- Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

- Tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu bernafas

dengan mudah)

- RR= 16-20 x/menit

Airway Management

a. Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu.

b. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi.

c. Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction.
d. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan.

Respiratory Monitoring

a. Monitor rata – rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi.

b. Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

Airway Management

a. untuk memperlancar jalan

napas klien.

b. memaksimalkan ventilasi

klien.

c. menghilangkan obstruksi

jalan napas klien.

d. memantau kondisi jalan

napas klien.

Respiratory Monitoring

a. mengetahui karakteristik

napas klien

b. penggunaan otot bantu

pernapasan menandakan

perburukan kondisi klien.

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

22
4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep

selama … x 24 jam diharapkan

perdarahan dapat berkurang

bahkan berhenti.

Bleeding Reduction

a. Identifikasi penyebab perdarahan

b. Berikan penekanan pada area

perdarahan

c. Identifikasi jumlah perdarahan dan

warna darah

d. Perhatikan kondisi TTV dan status

kesadaran klien

e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan

: cek CRT klien

f. Anjurkan klien untuk mengurangi

aktivitas atau pergerakan

Kolaborasi :

a. Lakukan pemerikasaan komponen

darah

b. Pemasangan infus

c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi)

Bleeding Reduction

a. Untuk mencegah adanya

trauma sekunder akibat

penyebab perdarahan

b. Meminimalisir terjadinya

perdarahan hebat dan

membatasi perdarahan

c. Perdarahan dengan volume

besar dapat meningkatkan

risiko terjadinya syok

hipovolemik

d. Penurunan status kesadaran

dan kondisi TTV klien

dapat mengindikasikan

klien mengalami

perburukkan kondisi

e. Penurunan asupan oksigen

ke jaringan dapat

meningkatkan risiko

terjadinya shock pada

23

pasien

f. Meningkatnya pergerakan

berisiko terhadap

perdarahan yang lebih

hebat dan meningkatkan

terjadinya ruptur

Kolaborasi :

a. Adanya perubahan jumlah

komponen darah dapat

membantu dalam

menentukan intervensi

lanjutan
b. Membantu mengganti

cairan dan elektrolit yang

telah hilang akibat

perdarahan

c. Membantu mengganti

darah yang telah banyak

hilang akibat perdarahan

24

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

5. PK Syok

Kardiogenik

Setelah diberikan Askep

selama … x 24 jam

diharapkan syok kardiogenik

Shock Management: Cardiac

a. Monitor tanda dan gejala dari

penurunan cardiac output

Shock Management: Cardiac

a. Penurunan cardiac output

dapat menyebabkan

25

dapat diatasi b. Auskultasi suara paru-paru

c. Kaji kondisi TTV dan status mental

pasien

Kolaborasi:

a. Monitor adanya ketidakadekuatan

perfusi arteri koronaria (dengan

pemasangan EKG)

b. Monitor dan evaluasi adanya

hipoksia jaringan : cek CRT

c. Berikan resusitasi cairan dan obat

vasopressor sesuai indikasi

d. Persiapkan pasien untuk Cardiac

Revascularization (percutaneous

coronary intervention)(jika

diinstruksikan)

e. Berikan oksigen sesuai indikasi

penurunan kondisi pasien

b. Adanya suara paru-paru

tambahan dapat

mengindikasikan adanya

obstruksi atau gangguan

pada jalan nafas

c. Kondisi TTV klien dapat

mengindikasikan klien

mengalami perburukkan

kondisi

Kolaborasi:

a. Penurunan perfusi arteri

koronaria dapat

mengindikasikan gangguan

pada curah jantung

b. Mengindikasikan adanya
gangguan pada jaringan

perifer

c. Pemberian resusitasi

26

bertujuan ntuk

menormalkan MAP >90

mmHg

d. Untuk memperbaiki

vaskularisasi pasien

terutama dari jantung

e. Membantu meningkatkan

asupan oksigen ke jaringan

IMPLEMENTASI

Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

EVALUASI

27

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah

· Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

· Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.

· Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

· Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

· Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range)

· Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)

· Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range)

3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2

· Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

· Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)

· RR= 16-20 x/menit

4. PK Perdarahan

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan
berhenti.

5. PK Syok Kardiogenik

28

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi

29

Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda
paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).

Hematotorax adalah tedapatnya darah dalam rongga pleura, sehingga paru terdesak dan terjadinya
perdarahan.

Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi
kolaps.

B. Anatomi

1. Anatomi Rongga Thoraks

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :

- Depan : Sternum dan tulang iga.

- Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).

- Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.

- Bawah : Diafragma
 - Atas : Dasar leher.

Isi :

ò Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkus
pleuranya.

ò Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi jantung dan
pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava
superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

C. Pemeriksaan Penunjang :

a. Photo toraks (pengembangan paru-paru).

b. Laboratorium (Darah Lengkap dan Blood Gas Analysis / Astrup).

D. Penatalaksanaan

1. Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

a. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu
operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

b. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga
pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.

c. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing"
tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori
waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

- Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan
bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

- Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi
tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan,
atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

d. Mendorong berkembangnya paru-paru.

ò Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

ò Latihan napas dalam.

ò Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.

ò Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam
melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang,
perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

f. Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam
setelah operasi.

ò Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan
pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

ò Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik,
coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian
operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang
bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.

2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang
keluar dari bullow drainage.

3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada
dua tempat dengan kocher.

4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung
tangan.

6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol
terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila :

a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

c. Tidak ada pus dari selang WSD.

3. Pemeriksaan penunjang

a. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

b. Diagnosis fisik :

Ø Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

Ø Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD,
dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

Ø Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi

Ø Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera
thorakotomi.

4. Terapi :

a. Antibiotika..

b. Analgetika.

c. Expectorant.
E. Komplikasi

1. tension penumototrax

2. penumotoraks bilateral

3. emfiema