Anda di halaman 1dari 1

Kuesioner Penelitian

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Kunjungan ke :

No Aitem Ya Tidak Total


1. Apakah Anda Merasa Malu dengan
Penyakit Anda
2. Apakah anda merasa terkucilkan
3. Apakah anda merasa nyaman dengan
kedaaan sekirtar anda
4. Apakah anda percaya diri dengan keadaan
anda
5. Apakah Anda puas dengan diri Anda
Jumlah
Positif
Negati

Anda mungkin juga menyukai