TRIAGE RIWAYAT ALERGI :

ASESMEN AWAL MEDIK DAN Merah  Tidak

KEPERAWATAN Kuning  Ya, jenisnya…………………...
GAWAT DARURAT Hijau ……………………………………..
RSUD AL IHSAN
PROV JABAR
Hitam …………………………………….
IDENTITAS PASIEN
Nama :…………………………………………L/P Tgl & Jam masuk :……………………………. Jam……………
Tanggal Lahir :……………………………………………… Tgl & jam keluar :……………………….…… Jam……………
Nomor Medrek :…………………………………………..….. Pengantar :………………………………………….……..
Alamat Kontak :…………………………………………..…..…………………………………………………………………………………………...
Cara Datang  Sendiri  Ambulance  Diantar Polisi
Cara Masuk  Sendiri  PKM  Bidan  Klinik/Dr  RS lain
Cara Bayar  Umum  Kontraktor  BPJS PBI  BPJS Non PBI  SKTM

RIWATAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

PRIMARY SURVEY Keadaan Umum :

AIRWAY
 Tidak ada suara nafas
 Fraktur Servikal
 Cairan berupa ……………
 Benda Asing :
 Mulut …………………...
 Hidung …………………
 Tenggorokan…………
 Trismus
 Batuk produktif
 Lidah jatuh ke
belakang
 …………………………………
BREATHING CIRCULATION TD : ………… mmHg
 Henti nafas  Henti jantung N : ………… x/menit
 Bradipneu/Tachipneu  Nadi tidak teraba/Lemah R : ………… x/menit
 Wheezing/Ronchi  Akral dingin S : ………… °C
 Krepitasi  Bradycardia/Tachycardia GCS : ….... E .... M .... V ....
 Sianosis  Pucat Kesadaran : ………………
 Pergerakan dada  CRT > 2 detik
abnormal  Perdarahan eksternal  Death On Arrival
 ………………………………  Muntah/Mencret Tanda kehidupan (-)
 ………………………………  Peningkatan JPV Tidak ada denyut nadi
 Oedema anasarka/sebagian Reflek cahaya ( -/- )
 ………………………………… EKG asistol
 ………………………………… Jam DOA :

SKRINING NYERI ( Numeric rating Scale )

 0 Tidak Nyeri
 1-3 Nyeri Ringan, sedikit mengganggu aktivitas
 4-6 Nyeri sedang, gangguan nyata terhadap aktivitas
 7-10 Nyeri Berat, tidak dapat melakukan aktivitas

SKRINING RESIKO JATUH ( Skala Morse )

1. Riwayat jatuh  Ya ( 25 )  Tidak 6. Terafi Heparin Lock / IV  Ya ( 25 )  Tidak
2. Diagnosa medis sekunder  Ya ( 15 )  Tidak 7. Berjalan / berpindah / normal  Ya ( 0 )  Tidak
3. Bedrest / dibantu perawat  Ya ( 0 )  Tidak 8. Lemah  Ya ( 10 )  Tidak
4. Penopang, tongkat, walker  Ya ( 15 )  Tidak 9. Lupa keterbatasan diri  Ya ( 15)  Tidak
5. Frakture  Ya ( 30 )  Tidak SKOR =……………………..
 Tidak beresiko ( 0 – 24 )
 Resiko rendah – sedang ( 25 – 45 )
 Resiko tinggi + gelang resiko jatuh warna kuning harus di pasang ( > 45 )

STATUS NUTRISI
BB = …………… Kg TB =…………… cm
Penurunan BB dalam 6 bln terakhir : Ya …………… Kg / Tidak
KHUSUS BAYI
Menit ke 1 :…….. DOWN SCORE :…………
APGAR SCORE Menit ke 5 :……..
STATUS PSIKOLOGIS
 Marah  Depresi TTD & NAMA PERAWAT/BIDAN
 Takut  Kecenderungan bunuh diri
 Gelisah  Tidak ada masalah
 Cemas  ………………………………………… (………………………………………)

SECONDARY SURVEY

EXPOSURE HASIL PEMERIKSAAN

KEPALA DAN
MATA

LEHER

DADA

PERUT

Posterior Anterior
ANGGOTA Luka/lesi/perdarahan
GERAK “ berikan tanda dan penjelasan
pada gambar “

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :  Rutin  Kimia  GDS  ………………………..
Radiologi :  Thoraxs  Abdomen 3 posisi  ………………………  ………………………..
EKG : Hasil …………………………………………..
DIAGNOSA KERJA : (Untuk pasien pre op disertakan catatan ringkas dan diagnosa pra operasi)

PENGOBATAN & TINDAKAN :

KESIMPULAN  Perbaikan  Stabil  Perburukan  Meninggal  Observasi

TINDAK LANJUT  Rujuk  Rawat  Pulang Paksa  Pulang  …………..
TUJUAN : ………………………………….. Alasan Rujuk :………………………………………..
KONDISI SAAT PASIEN KELUAR : Ttd & nama jelas
Bila Pulang Paksa

Tingkat Kesadaran : GCS = ……………… E ……..M …….V ..……

TD : ………… HR ………… RR …………. Suhu …………°C SpO2 ……………
INTRUKSI LANJUTAN : OBAT SAAT PULANG :
Konsul via telepon/langsung, Tgl……………………… Jam…..………… 1. …………………………………
2. …………………………………
Yth. Ts……………………………………….. 3. …………………………………
Jawaban Konsul : 4. …………………………………
5. …………………………………
6. …………………………………
PERAWATAN LANJUTAN : TTD DAN NAMA DOKTER
Lokasi : …………………………………………………………..
Waktu : ………………………………………………………….
Dokter :………………………………………………………….. (………………………………………)

IDENTITAS PASIEN
Nama :…………………………………………………
FORMAT PENANGANAN Tgl lahir :…………………………………………………
RSUD AL IHSAN
TERINTEGRASI No Medrec :…………………………………………………
PROV JABAR Ruangan :…………………………………………………

TGL & JAM PENANGANAN DAN PENILAIAN ULANG NAMA & TTD
 IDENTITAS PASIEN
Nama :…………………………………………………
FORMAT IMPLENTASI Tgl lahir :…………………………………………………
RSUD AL IHSAN
No Medrec :…………………………………………………
PROV JABAR Ruangan :…………………………………………………
TGL JAM TD HR RR SUHU SpO2 IMPLEMENTASI PARAF DAN
NAMA JELAS
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN ASESMEN KHUSUS KEBIDANAN
Jl. Kiastramanggala Baleendah Bandung
RSUD AL IHSAN Telp. (002) 5940872 - 5941719
PROV JABAR

IDENTITAS PASIEN
Nama :…………………………………………L/P
Tanggal Lahir :………………………………………………
Nomor Medrek :…………………………………………..…..
Alamat Kontak :…………………………………………..…..………………………………………………………………...
KALA SATU PERSALINAN
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
G ...... P ...... A .......
HPHT :
Taksiran Partus :
Usia kehamilan : ............. Minggu/ ............ Bulan
2. Riwayat Persalinan Dahulu

4. Abdomen
Leopold I TFU : ........ cm  Bulat Lonjong
  Lunak  Keras
Leopold II  Lunak  Keras Sebelah kiri  Memanjang  Melenting
Sebelah kanan  Memanjang  Melenting
Leopold III  Lunak  Keras  Convergen  Divergen
Leopold IV DJJ : ....... x/mnt His : ....... x/mnt
5. Genitalia
Vulva/vagina  Bersih  Kotor  Varices  Oedema  ..........................
Portio  Tebal  Tipis  Keras  Lunak
Pembukaan : ............ cm
Ketuban  Utuh  Pecah, Jam .....
Presentasi  Kepala  Bokong  Kaki  Tangan  ………………….
KALA DUA PERSALINAN
His  Bertambah  Berkurang  Hilang : ...... x/menit
Vulva/vagina  Membuka  Datar  Oedema  Varices
Portio  Tebal  Tipis  Lunak  Keras  Tak teraba
Pembukaan : .......... cm
Ketuban  Dipecahkan, Jam ..................., Warna ..........  Pecah, Jam .............
Presentasi  Kepala  Bokong  Kaki  Tangan  ...................
Penurunan kepala  Hodge I  Hodge II  Hodge III  H. IV
Keluhan : ...............................
KALA TIGA PERSALINAN
His  Bertambah  Berkurang  Hilang
TFU : .............................
Uterus  Keras/membulat  Lembek
Kontraksi uterus  Kuat  Lemah
Pelepasan tali pusat  Ada  Tidak ada
Robekan perineum  Ada  Tidak ada
Keluhan : .........................................
KALA EMPAT PERSALINAN
Jam TTV TFU Kontraksi uterus perdarahan urine
Bandung, ................................. 20 ...
TTD & NAMA BIDAN

(………………………………………)