ASKEP
ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.N
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jl. Mustika, Sampit
Tgl MRS : Senin, 23 Januari 2017
Diagnosa Medis : Hipertensi Heart Disease (HHD)
GENOGRAM KELUARGA :
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meninggal
= Pasien laki-laki Tn.N
= Garis keturunan
= Tinggal bersama
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien terlihat gelisah dan kadang-kadang meringis dan kesadaran pasien comfos mentis,
terpasang kateter, lalu infus RL 30 Tpm ditangan kanan. Pasien terbaring terlentang.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Comfos mentis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Semi fowler
e. Berbicara : Lancar
f. Suasana hati : Sedikit cemas.
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
Orientasi waktu : Baik, pasien mengetahui waktu masuk rumah sakit.
Orientasi Orang : Baik, pasien mengetahui mana yang perawat/keluarga.
Orientasi Tempat : Baik, pasien mengetahui sekarang berada di RS dr. Doris
Sylvanus, dan dirawat di ruang Dahlia.
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya .................
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik Mengingkari Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,6 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 128 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 38 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 130/90 mmHg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : (Tidak merokok).........batang / hari
Batuk, sejak
Batuk darah, sejak .................................................…………………………
Sputum,
Sianosis
Nyeri dada
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Membuka Mata Spontan)
V : 5 (Orientasi baik)
M : 6 (Melakukan gerak dan perintah dengan baik)
Total Nilai GCS : 15 (Normal)
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi ………………………………..
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat mencium bebauan disekitarnya
Nervus Kranial II : Pasien dapat merespon ke arah suara.
Nervus Kranial III : Pasien dapat membuka dan menutup kelopak mata.
Nervus Kranial IV : Pasien dapat memutar bola mata.
Nervus Kranial V : Pasien dapat merasakan sentuhan.
Nervus Kranial VI : Pasien dapat merespon ke arah suara.
Nervus Kranial VII : Pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mengikuti arah suara.
Nervus Kranial IX : Ada refleks menelan saat makan.
Nervus Kranial X : Pasien dapat mengunyah makanan.
Nervus Kranial XI : Pasien dapat membedakan bagian tubuh.
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks :
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Trisep :
Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:
Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Patella :
Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Refleks
Babinski Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya : Tidak ada .........................................................................
Uji sensasi : Tidak ada..........................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Patensi
Obstruksi
Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna ………………………
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan..........................................................................
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasein berkomunikasi dengan lancar, pasien dapat berbicara dengan lancar dengan orang lain.
Pasien berkomunikasi dengan perawat dengan baik dan sangat kooferatif.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Indonesia dan dayak. Bila sehari-hari pasien dengan keluarganya menggunakan
bahasa dayak namun bila dengan orang lain menggunakan bahasa indonesia.
4. Hubungan dengan keluarga :
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga selalu baik dan harmonis. Kalau ada masalah
keluarga, selalu dibicarakan dengan bai-baik dan diselesaikan dengan baik-baik.
5. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Baik, pasien kooferatif dengan petugas kesehatan, menjawab dengan baik bila ditanya petugas
kesehatan, begitupun dengan orang lain.
6. Orang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang terdekat adalah keluarga, terutama istri dan anak-anaknya yang saat
ini tinggal bersamanya dan ikut menjaga pasien saat sakit.
7. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Berlibur atau ketempat wisata dan kadang hanya berkumpul dengan keluarga dirumah.
8. Kegiatan beribadah :
Sholat selalu rutin dan saat sakit pasien mengatakan hanya berdoa.
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Senin, 23 Januari 2017
Terapi Dosis
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp/IV
Inj. Lovenox 2 x 0,6 Spuit/IM
Inj. Cefriaxone 2 x 1 g vial/IV
P/O. Clopidogrel (CPG75) 1 x 1 tab/oral
P/O. Aspilet 1x 1 tab/oral
P/O. Atorvastatin 1x 1 tab/oral
P/O. ISDN5 SL (k/p) kap/oral
P/O. Sucralfat 3 x 1 sirup/oral
P/O. Paracetamol (PCT) 1 x 1 (k/p) tab/oral
Inf. NaCl 0,9 % 30 Tpm
Injeksi :
Injeksi Ranitidine
Indikasi:
Sakit maag, radang saluran pencernaan bagian atas (kerongkongan) dan luka lambung.
Injeksi Lovenox
Indikasi:
- Untuk mencegah kelainan tromboemboli vena.
Injeksi Cefriaxone
Indikasi:
Untuk infeksi berat-berat.
Obat Oral (P/O) :
Clopidogrel (CPG)
Indikasi:
Mengurangi trombus pada infark miokard awal, stroke, penyakit arteriperifer, gejala koroner akut.
Aspilet
Indikasi:
Anti trombotik, pencegahan dan pengobatan berbagai keadaan trombosis / agregasi platelet
(Pembekuan darah).
Atorvastatin
Indikasi:
Menurunkan kadar kolesterol dalam tubuh dan menurunkan risiko penyakit jantung dan penyakit
pembuluh darah.
ISDN
Indikasi:
Obat anti angina (serangan jantung).
Sucralfat
Indikasi:
Obat tukak lambung dan obat tukak duodenum.
Paracetamol (PCT)
Indikasi:
Obat penurun demam sekaligus bisa untuk anti nyeri.
Infus NaCl 0,9
Indikasi:
Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang dan pengganti cairan pada kondisi alkalosis
hipokloremia.
( Orrien Cantona )
ANALISIS DATA
Sesak nafas
DS : Gagal pompa ventrikel kanan Penurunan curah jantung
P = Pasien mengatakan nyeri
Q = Nyeri terasa seperti ditusuk
Tusuk Peningkatan beban akhir
R = Area dada sebelah kiri
S = Skala nyeri 5 (Nyeri sedang)
T = Nyeri terasa saat beraktivitas Hipertensi ventrikel
Dan muncul kadang-kadang
PRIORITAS MASALAH